poniedziałek, 6 czerwca 2016

KWAS HIALURONOWY I PLASTRY SILIKONOWE POPORODOWE ZASTOSOWANIE

KWAS HIALURONOWY I PLASTRY SILIKONOWE PORODACH NATURALNYCH I CIĘCIU CESARSKIM.
Większość kobiet w ciąży zadaje sobie pytanie: Dlaczego poród drogami i siłami natury? Jakie są zalety porodu naturalnego?
Dlaczego?

                   -bo poród drogami i siłami natury to czynne i świadome uczestnictwo w porodzie
                   -bo po porodzie następuje kontakt dziecka ze skórą matki-naturalna immunizacja
                   -bo brak  jest  konieczności przecięcia powłok brzusznych i macicy-cięcie cesarskie, w związku z tym brak blizn po zabiegu cięcia.
                   -bo przejście dziecka przez kanał rodny to korzystne działania: stopniowe rozprężanie tkanki płucnej, kontakt z florą bakteryjną dróg rodnych. 
                   Aby zrozumieć akt porodowy warto wiedzieć że poród został podzielony na 4 okresy. Czwarty okres to wczesny okres poporodowy, w tym czasie położnik oceni stan szyjki macicy i ewentualne uszkodzenia pochwy i krocza. To ważny okres z perspektywy ustalenia postępowania i doboru terapii  poporodowych mikrouszkodzeń skóry i błon śluzowych narządu rodnego.

Po porodzie zadbaj o swoje ciało

Należy pamiętać, że po każdym porodzie fizjologicznym zawsze dochodzi do powstania mikrourazów i otarć w obrębie skóry i błony śluzowej narządu rodnego.  Tu pojawia się wiodąca rola jaką pełni w położnictwie  Kwas Hialuronowy. Kwas hialuronowy ( ang. Hyaluronic Acid – HA ) a zwłaszcza postać drobnocząsteczkowa  przeżywa obecnie renesans zastosowania w położnictwie i ginekologii  ze względu na swoją budowę chemiczną oraz właściwości fizykochemiczne.  HA w postaci żelu ( wygodna postać w okresie okołoporodowym), globulek jest stosowany w okresie poporodowym jako substancja działająca na:
-powierzchowne otarcia, uszkodzenia i urazy powstałe w obrębie skóry i błon śluzowych w trakcie porodu i po zabiegu nacięciu krocza
-zwiększenie nawilżenia i regeneracji błon śluzowych zarówno sromu, pochwy przedsionka pochwy, dróg rodnych po porodzie nie tylko drogami i siłami natury ale również  po cięciu cesarskim.
-poprawienie jakości życia seksualnego ( zmniejsza suchość, zwiększa nawilżenie) w czasie połogu i okresie popołogowym.
Skuteczność działania i korzystny efekt terapeutyczny HA w położnictwie i ginekologii  potwierdzono w licznych badaniach klinicznych i testach  konsumenckich ( opinie pacjentek) niezależnie od rodzaju czynnika etiopatogenetycznego oraz wieku pacjentki.

Kiedy należy wykonać Cięcie Cesarskie

                   Cięcie cesarskie wykonujemy kiedy istnieją konkretne wskazania. Możemy je podzielić na:

Wskazania położnicze, które jeszcze w okresie trwania ciąży kwalifikują ciężarną do porodu zabiegowego drogą cięcia cesarskiego.

                   -łożysko przodujące / łożysko częściowo lub całkowicie zakrywa szyjkę macicy /
                   -zakażenia / głównie wirusowe / w obrębie pochwy lub/ i sromu
                   -nieprawidłowe położenia i ułożenia płodu
                   -duże dziecko w stosunku do wymiarów anatomicznych kanału rodnego
                   -choroby matki stwarzające ryzyko podczas porodu
                   -przebyte operacje macicy

                   Wskazania położnicze, które pojawiły się w trakcie porodu:

                   -objawy zagrażającej zamartwicy płodu/ niedotlenienie dziecka w przebiegu niewydolności łożyska, zaciśnięciu lub wypadnięciu pępowiny /
                   -przedwczesne oddzielenie łożyska / oddzielenie łożyska od ściany macicy przed urodzeniem dziecka /
                   -brak postępu porodu
-ciężkie nadciśnienie tętnicze u rodzącej

Zalecenia poporodowe

Należy pamiętać, że po cięciu cesarskim należy jak najszybciej uruchomić pacjentkę, wskazane są odpowiednio dobrane ćwiczenia ( fizjoterapia). Nie zapominajmy o właściwej pielęgnacji blizny powstałej po zabiegu cięcia cesarskiego- zmniejszmy ryzyko nieprawidłowego bliznowacenia rany, poprawmy elastyczność blizny.  Stosujmy silikonowe plastry na blizny. Ich mechanizm działania opiera się głównie na pobudzeniu migracji fibroblastów do miejsca rany, z jednoczasową  normalizacją produkcji kolagenu, co warunkuje brak przerostu blizny (powstania bliznowca).  Po zastosowaniu na świeżą bliznę plastry tworzą błonę silikonową  zapewniającą idealne warunki dla naturalnych mechanizmów regeneracyjnych. Jednocześnie stanowią swoistą barierę przeciw bakteriom i niekorzystnym wpływom środowiska zewnętrznego. Plastry silikonowe działają również w przypadku blizny dojrzałej-wpływ na limfocyty produkujące enzymy hydrolityczne w tym kolagenazę, która to rozpuszcza tkankę dojrzałej blizny. Specyficzna konstrukcja plastra silikonowego, jego doskonała przyczepność ( możliwość wielokrotnej aplikacji) powodują dobrą przepuszczalność tlenu, a skóra pod plastrem naturalnie oddycha. Zwiększenie temperatury o około 1st Celsjusza (pod plastrem) ma według opinii specjalistów również korzystny wpływ na bliznę.  
Plaster silikonowy nie tylko zmniejsza widoczność blizn, ale poprawia ich wygląd, rozjaśnia i wygładza zmienioną tkankę blizny. Pamiętajmy, że w przypadku blizn o nietypowej lokalizacji w terapii możemy zastosować żel silikonowy.

Czy stosować kwas hialuronowy po cięciu cesarskim?

Oczywiście tak, zwłaszcza w postaci globulek i żelu. W okresie popołogowym często obserwuje się objawy suchości pochwy. HA to najlepsza forma postępowania.

POŁÓG

Po porodzie przez kilka dni odczuwana jest bolesność w okolicy rany: krocza przy porodzie drogami i siłami natury, lub powłok brzusznych po wykonanym cięciu cesarskim, pojawić się mogą również trudności przy siedzeniu / obrzęk krocza /, chodzeniu. Dlatego należy unikać zbyt długiego stania lub siedzenia. W prawidłowym połogu dolegliwości ustępują zazwyczaj po kilku dniach od porodu, w przypadku nasilenia objawów konieczne jest poinformowanie lekarza prowadzącego-może to sugerować proces nieprawidłowego gojenia się rany krocza lub powłok brzusznych.
Należy pamiętać, że gojenie krocza trwa średni około 10 dni i tym okresie bardzo ważne jest przestrzeganie zasad higieny osobistej:
-częste co 3-4 godziny zmienianie podpasek.
-po każdym oddaniu moczu czy stolca-krocze, okolica krocza, srom i okolica odbytu powinny być umyte / ruch od spojenia łonowego w kierunku odbytu / wysuszone, a rana przemyta odpowiednio dobranym środkiem odkażającym.
I tu w terapii poporodowej możemy zastosować kwas hialuronowy(HA).Wyjątkowa budowa HA powoduje, że wytworzona proteoglikanowa konstrukcja przestrzenna zapewnia odpowiednią  niezależność w każdej fazie procesu gojenia. Kaskadowość tego procesu umożliwia uruchomienie swobodnego przepływu osocza, regulację przepływu jonów, a także komórek układu odpornościowego, substancji odżywczych, co w konsekwencji prowadzi do przyspieszenia naprawy i modyfikacji tkanki łącznej. HA zastosowany miejscowo tworzy w obszarze uszkodzonej tkanki ochronną warstwę o charakterze biofilmu, która w swoisty sposób oddziela uszkodzoną tkankę/ranę od niekorzystnych czynników zewnętrznych. Jednocześnie zapewnia ochronę rany przed ponownym urazem ( pęknięcie,  otarcie ) a także nadkażeniem bakteryjnym, tym samym wpływając na wczesny etap procesu gojenie (przyspiesza i skraca okres gojenia ). Ten mechanizm działania powoduje również zmniejszenie dolegliwości bólowych towarzyszących procesowi gojenia się uszkodzeń otarć, ran. HA powoduje zwiększenie ukrwienia i uwodnienia błony śluzowej pochwy co normalizuje odczyn pH wydzieliny pochwowej i zapewnia prawidłową biocenozę pochwy zmniejszając częstość infekcji układu moczo-płciowego. Zastosowanie HA ( w postaci kremu, globulek dopochwowych ) po porodzie zarówno drogami i siłami natury jak i po cięciu cesarskim znamienicie skraca czas terapii, zmniejszając odsetek występujących powikłań, normalizując przebieg gojenia się otarć i mikrouszkodzeń poporodowych.   

czwartek, 26 maja 2016

UPŁAWY-o czym świadczą.

            UPŁAWY-WYDZIELINA POCHWOWA CO OZNACZA?

-WYDZIELINA: JASNA, BIAŁA, PRZEŹROCZYSTA
To prawidłowa wydzielna pochwowa występująca w okresie owulacji.

-WYDZIELINA: BIAŁA, SEROWATA, GĘSTA, Z TOWARZYSZĄCYM ŚWIĄDEM, PIECZENIEM OBRZĘKIEM
To infekcja drożdżakami.

-WYDZIELINA: ŻÓŁTO-ZIELONA Z TOWARZYSZĄCYM BÓLEM W OBRĘBIE MIEDNICY, PIECZENIU PRZY ODDAWANIU MOCZU
To infekcja chlamydiami lub rzeżączka.

-WYDZIELINA: SZARA Z CHARAKTERYSTYCZNYM RYBIM ZAPACHEM
To bakteryjna vaginoza.

-WYDZIELINA: ZIELONKAWA WODNISTA
To rzęsistkowica.

-WYDZIELINA: KRWAWA LUB PODBARWIONA KRWIĄ

To plamienie okołoowulacyjne, ectopia szyjki macicy, endometrioza, chlamydioza, dysplazja szyjki macicy, rak szyjki macicy

czwartek, 19 maja 2016

EPIGENETYKA-warto przeczytać

EPIGENETYKA-CHOLINA-WITAMINA B12

Obecnie coraz częściej mówi się o konieczności włączania CHOLINY do diety kobiet ciężarnych. Dlaczego? Po pierwsze jest to składnik potrzebny do prawidłowego rozwoju płodu i funkcjonowania łożyska. W badaniach wykazano, że znaczne ilości CHOLINY są dostarczane do płodu właśnie poprzez łożysko, a w okresie laktacji wydzielane są do mleka karmiącej. Należy pamiętać, że w ciąży CHOLINA dostarczana jest głównie z dietą, a zapotrzebowanie na CHOLINĘ  jest bardzo wysokie-znacznie przekraczając dotychczasowe zalecenia spożycia.  Mimo, że ekspresja genu odpowiedzialnego za endogenną produkcję CHOLINY jest indukowana poprzez rosnące w ciąży stężenie estrogenów, i mimo, że stężenie CHOLINY w tkankach płodu jest 14x-krotnie wyższe niż stężenie we krwi matki, to tylko około 10% ciężarnych przyjmuje zalecaną dzienną dawkę CHOLINY.
CHOLINA ma również kolosalny wpływ na pracę wątroby u ciężarnej. Niedobór choliny w diecie może być przyczyną niealkoholowego stłuszczenia wątroby ( NAFLD-nonalcoholic fatty liver disease ), skutkować obumieraniem komórek wątrobowych –hepatocytów. Należy pamiętać, że mimo iż nieprawidłowe wyniki prób wątrobowych, które występują u pewnej grupy ciężarnych mogą być skutkiem zaburzeń o charakterze stanu przedrzucawkowego lub ostrego ciążowego stłuszczenia wątroby, to jednak najbardziej prawdopodobnym jest NAFLD.  Zarówno ciąża jak i NAFLD współuczestniczą z insulinoopornością. Dlatego u ciężarnych z zaburzeniami metabolicznymi z towarzyszącymi objawami niewydolności enzymatycznej wątroby zawsze należy podejrzewać wystąpienia NAFLD.  Niedobór CHOLINY może również skutkować uszkodzeniem mięśni. CHOLINA jest prekursorem fosfatydylocholiny- głównego składnika błon komórkowych, lipoprotein, soli kwasów żółciowych, surfaktantu. Jest niezbędna do syntezy acetylocholiny-neurotransmitera, warunkując prawidłowy rozwój mózgu płodu, neurogenezę, prawidłowe tworzenie się synaps, a w przyszłości funkcji poznawczych u dziecka ( pamięć, zdolność nauki ). CHOLINA to prekursor betainy, substancji niezbędnej do prawidłowego funkcjonowania kłębuszków nerkowych. Obecnie wiemy, że odpowiednia podaż CHOLINY w diecie ciężarnych jest niezbędna do prawidłowego funkcjonowania łożyska, poprawiając łożyskową angiogenezę, wpływając na zmniejszenie ryzyka stanu przedrzucawkowego. Udowodniono, że niski poziom CHOLINY w surowicy krwi ciężarnej współistnieje ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia wad cewy nerwowej u płodu-niezależnie od prawidłowego poziomu folianów w surowicy krwi. Wykazano również związek pomiędzy niedoborem CHOLINY w diecie ciężarnej a zwiększonym ryzykiem rozwoju raka piersi ( powiązanym z klinicznym stopniem zaawansowania choroby ) u potomstwa. Niska suplementacja CHOLINY w ciąży koreluje ze wzrostem ryzyka wystąpienia nadciśnienia tętniczego, cukrzycy typu 2 u potomstwa.

 Suplementacja CHOLINY u ciężarnej:
Rekomendowane dzienne spożycie CHOLINY wynosi 450mg dla ciężarnych i 550 mg dla matek karmiących.Źródłem CHOLINY dla płodu jest dieta matki. Mimo, że cholina znajduje się w produktach pochodzenia roślinnego to największe ilości dostarczane są z dietą pochodzenia zwierzęcego. Jajka  to najbardziej skoncentrowane źródło choliny. Aby dieta zawierała CHOLINĘ powinna składać się z jajek, mleka, wieprzowiny, drobiu, wołowiny, wątroby. Uważa się że w okresie ciąży dzienne spożycie choliny nie powinno przekraczać 3.5g/dobę-górna granica normy w USA.
 WITAMINA B 12

Nowymi ustaleniami medycznymi jest podawanie syntetycznej formy witaminy B12 do suplementów diety zawierających kwas foliowy. Udowodniono, że niedobory witaminy B12 mogą prowadzić do zwiększenia ryzyka występowania wad cewy nerwowej u płodu ( NTD-neural tube defekt ). Obliczono, że częstość występowania NTD w przypadku niedoboru witaminy B12 może wzrastać nawet 5x-krotnie-dlaczego? bo w przypadku niedoboru witaminy B12 dochodzi do czynnościowego niedoboru folianów. Witamina B12 jest niezbędna do syntezy DNA i RNA, mieliny, acetylocholiny, erytropoezy / produkcji i dojrzewania erytrocytów. Typowymi objawami niedoboru witaminy B12 jest anemia makrocytarna, oraz zaburzenia dotyczące układu nerwowego: osłabienia motoryczne, parestezje, ataksja, zmiany nastroju osłabienie funkcji poznawczych. Płód wykorzystuje witaminę B12  do szeregu rekacji biochemicznych ale nie jest jej w stanie sam syntezować. W okresie ciąży obserwuje się spadek stężenia wit B12 w surowicy krwi. Jest to spowodowane hemodylucją, zmiami hormonalnymi, oraz  zmianą stężeń białek wiążących, a także zwiększonym transportem do płodu. Niedobór witaminy B12 może prowadzić do zwiększonego ryzyka wystąpienia stany przedrzucawkowego, porodu przedwczesnego, wewnątrzmacicznego  ograniczenia wzrastania płodu, przedwczesnego oddzielenia łożyska, anemii megaloblastycznej i wad cewy nerwowej.  W trakcie laktacji niedobór witaminy B12 u karmiącej może powodować zaburzenia związane z prawidłowym rozwojem psychomotorycznym i poznawczym u dziecka. Należy pamiętać że suplementacja kwasu foliowego powinna być połączona z prawidłową podażą witaminy B12, B6.

wtorek, 26 kwietnia 2016

GDZIE SZUKAĆ ŻELAZA-produkty

Gdzie szukać żelaza?
wartości żelaza w mg na 100 g produktu:
komosa ryżowa – 26 mg
wątroba wieprzowa – 18,7 mg
siemię lniane – 17,1 mg
krwista kaszanka – 16,9 mg
pestki dyni  - 15 mg
nasiona amarantusa – 15 mg
otręby pszenne – 14,9 mg
płatki kukurydziane z witaminami i żelazem – 11,9 mg
wątróbka drobiowa – 9,5 mg
wątroba wołowa – 9,4 mg
- soja (nasiona suche)  - 8,9 mg
nerki – 8 mg
wątroba cielęca – 7,9 mg
salceson czarny – 7,5 mg
kaszanka jęczmienna – 7,4 mg
żółko jaja - 7,2 mg
pistacje – 6,7 mg
kiszka pasztetowa – 6 mg
nasiona sezamu – 5,9 mg
soczewica nasiona suche – 5,8 mg
natka pietruszki  - 5 mg
kasza jaglana – 4,8 mg
ozór wieprzowy – 4,5 mg
groch (nasiona suche) – 4,2 mg
nasiona słonecznika – 4,2 mg
chleb chrupki – 4 mg
płatki owsiane – 3,9 mg
mózg wieprzowy – 3,8 mg
fasola  (nasiona suche) - 3,8 mg
morele suszone – 3,6 mg
konina – 3,5 mg
żołądki kurze – 3,5 mg
orzechy laskowe – 3,4 mg
mąka pszenna typ 1850 – 3,5 mg
pasztet z kurczaka pieczony – 3,3 mg
figi suszone – 3,3 mg
soczewica kiełki – 2,9 mg
kasza gryczana – 2,8 mg
chleb żytni ze słonecznikiem – 2,5 mg
soja kiełki – 2,1 mg
daktyle suszone – 2 mg
* wartości podane za Tabele składu i wartości odżywczej – H. Kunachowicz, I. Nadolna, B. Przygoda, K. Iwanow – Wydawnictwa Lekarskie PZWL, 2005


wtorek, 12 kwietnia 2016

KŁKCINY KOŃCZYSTE NOWE METODY LECZENIA

KŁYKCINY KOŃCZYSTE-nowości w terapii.

LECZENIE
Mimo, że w terapii brodawek płciowych stosowanych jest wiele metod, to żadna z nich nie gwarantuje 100% sukcesu i braku nawrotów. Odsetek nawrotów kłykcin kończystych po przeprowadzonym leczeniu ( miejsca leczone, nowe lokalizacje ) może wynosić od 20 do 40% w zależności od zastosowanej metody terapeutycznej.
Niestety wszystkie dotychczas stosowane metody lecznicze wywołują dyskomfort pod postacią : bólu, świądu, obrzęku, pieczenia, owrzodzeń.
Wybór metody powinien być uwarunkowany stanem klinicznym pacjenta, rozległością zmian, lokalizacją.
W chwili obecnej metody leczenia można podzielić na dwie grupy;
1.-metody do samodzielnego przeprowadzenia przez pacjenta-w warunkach domowych
2.-metody do wykonania tylko w lecznictwie ambulatoryjnym

1.METODY DO SAMODZIELNEGO STOSOWANIA  
Mimo, że są to metody do samodzielnego stosowania to leki użyte w terapii wymagają zaordynowania i przepisania przez lekarza( leki recepturowe ).

PODOFILOTOKSYNA
Wyciąg z roślin iglastych i berberysowatych. Silny środek antymitotyczny. Powoduje martwicę komórek nabłonka. Preparat tylko do użytku miejscowego. Typowy schemat leczenia: aplikacja bezpośrednio na zmiany 2 razy dziennie przez 3 następujące po sobie dni tygodnia, z następową 4 dniową przerwą w terapii. Leczenie powinno trwać kilka tygodni. Podofilotoksyna jest dostępna w postaciach: 0.5% roztworu, 0.15% kremu.
Odsetek wyleczeń ( okres stosowania 3-6 tygodni ) wynosi 43-83%. Duża nawrotowość zmian, w okresie od 8-21 tygodni po wyleczeniu wynosi od kilku do nawet 100%. Liczne działania niepożądane: bolesność, pieczenie, zmiany o charakterze rumienia i nadżerek. Lek przeciwwskazany w ciąży. W leczeniu obserwuje się niższą skuteczność terapii u kobiet niż u mężczyzn.

IMIKWIMOD
Modulator odpowiedzi immunologicznej. Mechanizm działania: pobudzenie syntezy i wydzielania cytokin prozapalnych ( np. interferonu alfa), co w konsekwencji powoduje eliminacje komórek zainfekowanych wirusem HPV. Preparat tylko do użytku miejscowego. Typowy schemat leczenia: na powierzchnię brodawek 3 razy w tygodniu-lek stosować wieczorem, rano zmyć leczoną powierzchnię. Czas terapii okres 16 tygodni. Imikwimod jest dostępny w postaci 5% kremu.
 Odsetek wyleczeń wynosi 35-68%. Niska nawrotowość zmian od 6-26%.Działania niepożądane: reakcja podrażnieniowa, silny stan zapalny. Na podstawie dostępnego piśmiennictwa leczenie w ciąży wydaje się bezpieczne. W leczeniu obserwuje się wyższą skuteczność terapii u kobiet niż u mężczyzn.
W Stanach Zjednoczonych ( zatwierdzony przez FDA ) jest dostępny preparat o stężeniu 3.75%. Schemat leczenia: miejscowo na okres 8 godzin codziennie w 2 tygodniowych cyklach, z 2 tygodniową przerwą w aplikacji. Zalety terapii: krótszy czas leczenia, mniej działań niepożądanych. Wada: nieco mniejsza skuteczność terapeutyczna niż postać 5% kremu.


SINEKATECHINA ( POLIFENON E )
Wyciąg z zielonej herbaty (Camellia sinensis ) zawierający katechiny: w tym głównie galusanepigalokatechiny ( EGCG)-silne przeciwutleniacze o działaniu antyproliferacyjnym, immunomodulującym, mającym właściwości przeciwwirusowe i przeciwnowtworowe. Preparat tylko do użytku miejscowego. Typowy schemat leczenia: na powierzchnię brodawek 3 razy dziennie aż do całkowitego ustąpienia wykwitów. Czas terapii maksymalnie to okres 16 tygodni. Sinekatechina jest dostępny w postaci10% maści.
Odsetek wyleczeń wynosi 48-70.1%. Niska nawrotowość zmian od 1-11.8%. Działania niepożądane: rumień, świąd, obrzęk, pojawienie się nadżerek. Na podstawie dostępnego piśmiennictwa preparat nie jest przeznaczony do leczenia kobiet w ciąży. W leczeniu obserwuje się wyższą skuteczność terapii u kobiet niż u mężczyzn.
W Stanach Zjednoczonych ( zatwierdzony przez FDA ) jest dostępny preparat o stężeniu 15%.

2.METODY STOSOWANE W LECZENIU AMBULATORYJNYM

KRIOTERAPIA
Zastosowanie ciekłego azotu. Metoda bezdotykowa ( spray) lub dotykowa. Typowy schemat leczenia: mrożenie zmian skórnych, czas trwania zabiegu około 20 sekund-lub indywidulanie do momentu wyraźnej zmiany koloru dookoła mrożonej zmiany. Krioterapię stosuje się w odstepach tygodniowych.
Odsetek wyleczeń wynosi 44-75%. Wysoka nawrotowość zmian, po 1-3 miesiącach od wyleczenia od 20-42%. Działania niepożądane: przebarwienia, bliznowacenia w miejscu terapii. Na podstawie dostępnego piśmiennistwa metoda może być stosowana do leczenia kobiet w ciąży. Metoda trudna do wystandaryzowania, skuteczność metody i sposób wykonania zabiegu w dużej mierze zależy od doświadczenia lekarza.

KWAS TRÓJCHLOROOCTOWY ( TCA, roztwór 80-90% )
Metoda działania: środek żrący powodujący martwicę tkanek. Typowy schemat leczenia: prz użyciu aplikatora ( bawełniany), preparat nanosi się bezpośrednio na kłykciny. TCA stosuje się w odstepach tygodniowych. Najwyższa skuteczność przy małych zmianach.

Odsetek wyleczeń wynosi 51-81%. Nawrotowość zmian po wyleczenia do36%. Działania niepożądane: przy zbyt obfitym użyciu preparatu-głębokie owrzodzenia i blizny. Na podstawie dostępnego piśmiennistwa metoda może być stosowana do leczenia kobiet w ciąży.

Należy pamiętać że stosowanie preparatów zewnętrznych przez samego chorego jest w praktyce bardzo trudne ze względu na brak możliwości samodzielnej precyzyjnej aplikacji.

LECZENIE CHIRURGICZNE
Łyżeczkowanie zmian, chirurgiczne usunięcie kłykcin, elektrochirurgiczne usunięcie zmian. Z reguły konieczne zastosowanie lokalnego znieczulenia, tylko w wyjątkowych wypadkach- rozległe zmiany/ trudno dostępna lokalizacja/ możliwość żywej reakcji bólowej zabieg wykonuje się w znieczuleniu ogólnym. Metody chirurgiczne mają za zadanie usuniecie lub destrukcję tkanki z kłykcinami kończystymi.
Odsetek wyleczeń najwyższy w leczeniu chirurgicznym wynosi 89-100%. Wyjątkowo niska nawrotowość zmian, po wyleczeniu od 19-29%. Działania niepożądane rzadko spotykane: przebarwienia, bliznowacenia w miejscu terapii. Na podstawie dostępnego piśmiennictwa metoda może być stosowana do leczenia kobiet w ciąży. Metoda trudna do wystandaryzowania, skuteczność metody i sposób wykonania zabiegu w dużej mierze zależy od doświadczenia lekarza.

Laseroterapia:
W terapii stosuje się różne rodzaje laserów: CO2 ( dwutlenkowo-węglowe), Er:YAG ( Erbowo-Yagowych). Laserami najczęściej używanymi są lasery CO2 o mocy do 0.1-40W. Z reguły stosuje się system pulsów-moc 10W. Po chirurgicznym przygotowaniu pola zabiegowego i znieczuleniu miejscowym ( żel Lignocainum 2%, spray Lignocainum 10% )wykonuje się zabieg- najlepiej przy użyciu kolposkopu-bardzo dobrze widoczne pole zabiegowe. Personel wykonujący zabieg powinien stosować okulary ochronne, szybę czołową oraz korzystać z profesjonalnego oddymiacza. W niektórych wypadkach zabiegi należy powtórzyć z reguły w odstępach tygodniowych.

TERAPIA U KOBIET W CIĄŻY, CHORYCH NA AIDS
Mimo że u ciężarnych kobiet  kłykciny kończyste z reguły szybciej się rozprzestrzeniają i trudniej poddają sie leczeniu, zaleca się leczenie brodawek płciowych w ciąży, choć w piśmiennistwie nie ma ewidentnych dowodów, że terapia kłykcin zmniejsza ryzyko transmisji wirusa HPV na dziecko. Wykazano, że obecność kłykcin kończystych narządów płciowych zewnętrznych/pochwy podczas porodu zwiększa ryzyko występowania w okresie późniejszym brodawczaków krtani u dzieci.
W terapii zmian wywoływanych przez genitalne typy wirusa HPV ( okolica zewnętrznych narządów płciowych i odbytu ) należy pamiętać o konieczności leczenia współistniejących stanów zapalnych ( infekcji grzybicze, drożdżakowe, bakteryjne wirusowe, Chlamydia, Mykoplasma, Ureaplasma), nie zapominając o konieczności zastosowania terapii u partnera. Zmiany wywołane przez genitalne typy HPV na zewnętrznych narządach płciowych u kobiet zarażonych wirusem HIV, i u osób w stanie immunosupresji wymaga w terapii bardziej agresywnego postępowania. Wykazano, że terapia antyretrowirusowa stosowana z powodu zakażenia HIV/AIDS w konsekwencji prowadzi do zmniejszenia odsetka występowania zmian typu LSIL i HSIL na szyjce macicy, z częściową regresją zmian przednowotworowych w mechanizmie zwiększenia liczby limfocytów CD4+ z następową poprawą funkcji układu immunologicznego. U pacjentów z HIV w terapii kłykcin kończystych stwierdzono dużą skuteczność skojarzonej terapii leczenia chirurgicznego z następową terapią Imikwimodem.

NOWOCZESNE METODY TERAPII
Nowatorską metodą terapii stosowaną w lecznie kłykcin kończystych jest terapia fotodynamiczna z zastosowaniem Kwasu 5-aminolewulinowego (ALA). Metodą tę opisano zarówno  jako leczenia podstawowe , jak i terapię skojarzoną z laseroterapią, krioterapią czy łyżeczkowaniem. Zaobserwowano korzystne efekty terapii przy dobrej tolerancji leczenia i znikomych działaniach niepożądanych ( uczucie pieczenia skóry objętej leczeniem). Leczenie metodą fotodynamiczną nie znajduje się w aktualnych europejskich wytycznych wytycznych dotyczących zasad postępowania w przypadku leczenia kłykcin kończystych.

KONTROLA PO LECZENIU

Wszystkich pacjentów po zakończeniu leczenia z powodu kłykcin kończystych należy poddać regularnej kontroli w odstępach 4 tygodniowych. Kontrolę zaleca się przeprowadzać przez wiele miesięcy. U pacjentów z rozpoznanymi infekcjami HPV( brodawki płciowe) powinno się przeprowadzić badania diagnostyczne w kierunku innych chorób przenoszonych drogą kontaktów seksualnych. Konieczne jest również przeprowadzenia diagnostyki dermatologicznej/ ginekologicznej/ urologicznej u partnerów pacjentów z brodawkami płciowymi. Występowanie brodawek płciowych nieletnich często wiąże się z transmisją wirusa drogą manualną ( na rękach opiekunów ). W tych wypadkach zawsze istnieją uzasadnione podejrzenia wykorzystywania seksualnego nieletnich. 

EPIGENETYKA



CIĄŻA w XXI wieku-programowanie żywieniowe czyli prawie wszystko o Epigenetyce.

Wiemy, że dzieci kobiet ciężarnych chorych na cukrzycę bardzo często są otyłe w wieku dorosłym, mając w przyszłości zwiększone ryzyko rozwoju cukrzycy. Te obserwacje doprowadziły do tego, że już od lat 60 ubiegłego wieku naukowcy zaczęli szukać korelacji między rodzajem diety u kobiet w ciąży a wpływem na zdrowie dziecka. Wstępnie założono, że niedobór, lub nadmiar składników odżywczych, leków, używek, na które może być narażony zarodek podczas procesu embriogenezy ma wpływ na rozwój i przyszłe funkcjonowanie wszystkich jego organów. W trakcie dalszych obserwacji stwierdzono, że tworzący się nowy organizm może zaadoptować się do warunków związanych ze stanem metabolicznym matki np. poziomem składników odżywczych, stężeniem hormonów. Potwierdzono również, że zaburzenia w dostarczaniu produktów odżywczych, witamin mogą wywołać u płodu niekorzystne odpowiedzi adaptacyjne np. zaburzenia wzrastania płodu-(IUGR), a w niektórych przypadkach są w stanie ujawnić się po latach w postaci predyspozycji do otyłości , nadciśnienia tętniczego, cukrzycy.
Tak powstała Epigenetyka, której przedmiotem badań są zmiany w odczytywaniu kodu genetycznego, wywołane nie poprzez zmianę sekwencji DNA, ale w wyniku modulowania ekspresji genów.
To tak jakby oszukać przeznaczenie.  Jak to zrobić?
Wystarczy tylko odpowiednia dieta, dieta bogata w konkretne substancje- bo dzięki epigenetyce wiemy jakie składniki i w jakich ilościach mają największy wpływ na rozwój dziecka zarówno jego funkcjonowanie w okresie płodowym jak i po urodzeniu. To wielkie wyzwanie do programowania zdrowotnego przyszłych pokoleń. Dobierając i kontrolując sposób odżywiania w ciąży, przyszła mama może zmieniać szlaki metaboliczne swojego organizmu ale również organizmu jej jeszcze nienarodzonego dziecka. Pamiętajmy, że już zarodek ludzki reaguje na wszelkie zmiany w środowisku matki.
To dlatego niedobory a czasami nadmiar niektórych składników diety prowadzić mogą do powstania nieodwracalnych zmian począwszy od: wad rozwojowych, zwiększenia ryzyka poronień do wewnątrzmacicznej śmierci płodu.
Epigenetyka daje nam wytyczne w jakich ilościach i kiedy należy dostarczać ciężarnej odpowiednie składniki odżywcze w celu minimalizacji ryzyka zaburzeń rozwojowych. Obecnie uważa się że- „Epigenetyka to zdrowie dziecka”.

Ale o jakich składnikach jest mowa, postaram się wyjaśnić:

KWAS FOLIOWY
Brak odpowiedniej ilości kwasu foliowego w diecie powoduje zaburzenia metaboliczne, które w konsekwencji prowadzić mogą od upośledzenia implantacji zapłodnionego jaja płodowego, zaburzeń embriogenezy i placentacji ( rozwoju łożyska ). W przypadku niedoboru kwasu foliowego w organizmie rozwijającego się zarodka zaczyna gromadzić się homocysteina-aminokwas, który w nadmiernym stężeniu prowadzić może do poronień, zahamowania rozwoju płodu, a nawet jego obumarcia. Należy pamiętać że hiperhomocysteinemia towarzysząca niskiemu poziomowi kwasu foliowego we krwi matki może stać się czynnikiem ryzyka wad cewy nerwowej  a także wewnątrzmacicznej śmierci płodu.
WITAMINY Z GRUPY B  ( B6   B12 )
W istotny sposób przyczyniają się do prawidłowego przebiegu rozwoju zarodka, zapewniając optymalny metabolizm podawanego kwasu foliowego. Niedobory witaminy B6/B12 zwiększają ryzyko wad cewy nerwowej, mogą prowadzić do rozwoju hipotrofii płodu i zespołu IUGR. Udowodniono również wpływ niedoboru witamin B6/B12 na zaburzenia prawidłowego unaczynienia łożyska.
CHOLINA
To substancja o wyjątkowo wysokim potencjale epigenetycznym. Jest niezbędna do prawidłowego podziału komórek, syntezy błon komórkowych, mielinizacji komórek nerwowych, a także prawidłowego rozwoju i funkcjonowania łożyska( poprawę funkcji naczyń i prawidłowe przepływy w naczyniach łożyska ). Jest niezbędna do syntetyzowania acetylocholiny-jednego z głównych neuroprzekaźników. Źródłem choliny są jaja kurze i mięso, w niewielkich ilościach może być syntetyzowana w wątrobie. U kobiet w ciąży zwiększa się endogenna produkcja choliny ( wyższe stężenie estrogenów), ale mimo to rekomenduję się dzienne spożycie choliny na poziomie 450mg (Amerykański Instytut Medycyny). Podczas ciąży cholina ( zarówno pochodząca z diety jak i z endogennej produkcji) jest aktywnie przenoszona do płodu ( stężenie w tkankach płodu jest 14 razy większe niż we krwi matki).
DHA ( Kwas dokozaheksaenowy )
Należy do rodziny omega-3. W organizmie ludzkim jest syntetyzowany tylko w niewielkich ilościach dlatego zwłaszcza w okresie ciąży jak również po porodzie ( w okresie laktacji )należy suplementować DHA. Zaobserwowano, że niskie stężenie DHA we krwi ciężarnych wiąże się z występowaniem zespołu IUGR, stanu przed rzucawkowego i ryzyka porodu przedwczesnego. Korzystne działanie DHA stwierdzono u dzieci matek przyjmujących w okresie ciąży odpowiednią ilość DHA, zaobserwowano: ograniczenie rozwoju reakcji alergicznych, ryzyka występowania egzemy, astmy alergicznej, a także korzystny wpływ na układ odpornościowy dziecka. DHA uznaje się również za ważny czynnik korzystnie wpływający na proces angiogenezy w łóżysku, co usprawnia zagnieżdżenie się trofoblastu w mięśniówce macicy.
WITAMINA D
Jej odpowiednie stężenie we krwi kobiety ciężarnej zapewnia właściwe przygotowanie mięśniówki macicy do implantacji zarodka, a także zapoczątkowuje właściwą reakcję immunologiczną tkanek matki, co zapewnia prawidłowe utrzymanie ciąży, zwłaszcza w jej początkowym okresie. Najnowsze badania sugerują konieczność suplementacji witaminy D jeszcze przed okresem koncepcji. Stwierdzono że niski poziom witaminy D we krwi zwiększa dwukrotnie ryzyko poronienia w I trymestrze ciąży.
Właściwy poziom witaminy D zmniejsza ryzyko porodu przedwczesnego , stanu przedrzucawkowego, stanowiąc długofalową ochronę przed infekcjami i objawami alergii.
JOD oraz SELEN
Jod tworzy koloid tarczycy wchodząc w skład hormonów tarczycy: tyroksyny i trójjodotyroniny, zarówno u ciężarnej jak i u płodu. Hormony tarczycy odpowiedzialne są za prawidłową migrację komórek nerwowych, mielinizację osłonek nerwowych, przekazywanie impulsów nerwowych. Wpływają na regulację metabolizmu, dojrzewanie i pracę układu mięśniowego i krążenia. Podczas ciąży zapotrzebowanie na jod zwiększa się dwukrotnie. To jod reguluje aktywność hormonalną tarczycy, niezbędną do prawidłowego rozwoju układu nerwowego dziecka. Niedobór tego pierwiastka w ciąży może prowadzić do: powstania wad wrodzonych, zaburzeń rozwoju psychomotorycznego, kretynizmu, wola i niedoczynności tarczycy noworodków. Nawet niewielkie niedobory jodu podczas ciąży skutkują zaburzeniami intelektualnymi dzieci w późniejszym okresie rozwoju, zwiększeniem ryzyka ADHD, niższym ilorazem inteligencji.
Selen to pierwiastek ściśle związany z prawidłową pracą tarczycy, dlatego jego niedobór w okresie ciąży może wpływać niekorzystnie na rozwój intelektualny dziecka.
ŻELAZO
Żelazo współuczestniczy w syntezie neurotransmiterów i włókien mieliny, dlatego jest niezbędne do utrzymania prawidłowych funkcji neurologicznych. Niedobór żelaza u ciężarnej negatywnie wpływa na rozwój płodu, 3-krotnie zwiększa ryzyko porodu przedwczesnego, powoduje ograniczenie wewnątrzmacicznego wzrastania płodu-IUGR, a u urodzonych dzieci obniża odporność, powoduje zaburzenia koncentracji, sprawności fizycznej, upośledza pamięć.
Należy pamiętać, że suplementacja wymienionymi powyżej składnikami odżywczymi nie powinna ograniczać się tylko do okresu ciąży. Niezbędne jest tak jak w przypadku folianów podawanie jeszcze przed okresem koncepcji.
Szczególną uwagę należy zwrócić na okres laktacji, gdzie niedobory określonych substancji w organizmie matki przekładają się na niedobory tych związków w pokarmie.
W wyborze suplementacji w okresie przedkoncepcyjnym, ciąży i laktacji należy kierować się rekomendacjami Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego. Tylko odpowiednie dawki poszczególnych substancji prawidłowo wpływają na rozwój dziecka. Zbyt małe nie będą działać, natomiast zbyt duże mogą prowadzić do powstania objawów ubocznych.
Rekomendacje PTG( jakie dawki należy przyjmować w ciągu doby )
Kwas foliowy-0.4 mg
Aktywne formy folianów- 0.4 mg
DHA- 600 mg
Jod- 200 ug
Witamina D3- 1500-2000 IU
Żelazo- 30 mg ( anemia 60 mg )
Selen- 65 ug                                                                           
Cholina-450 mg

Witamina B6- 2mg