Lasery

NIETRZYMANIE MOCZU-nie zawsze trzeba operować…

Ewolucja od inwazyjnych chirurgicznych do nieinwazyjnych zabiegów laserowych.  ( IncontiLase, IntimaLase )

Zabiegi wykonywane w Gabinecie Tulimowski & Sterlinska

Kilka faktów o Nietrzymaniu Moczu ( NTM). Według definicji WHO i ICS ( Międzynarodowe Towarzystwo Kontynencji) jest to niezależny od woli wyciek moczu przez cewką moczową, który stanowi problem higieniczny, i socjalny. WHO-NTM należy na świecie do jednego z dziesięciu najpoważniejszych problemów społeczno-zdrowotnych. Mimo, że problem dotyka przedstawicieli obu płci to znacznie częściej obserwowany jest u kobiet-dotyczy to 10-15% społeczeństwa, 50% kobiet po menopauzie, po 80rż dotyczy 60-80% kobiet. W Polsce problem może dotyczyć ponad 3 milionów osób. Objawy wysiłkowego nietrzymania moczu ( WNM) w większości przypadków występują po porodzie, ale co trzecia kobieta powyżej 18 rż zaobserwowała u siebie objawy WNM w ciągu ostatniego roku. Już od 25 roku życia organizm powoli zaczyna tracić zdolności do odtwarzania naturalnego kolagenu, co w konsekewncji powoduje powolne rozszerzanie się ścian pochwy a także pojawienie się pierwszych objawów nietrzymania moczu.Objawy powodują duży dyskomfort, depresję, alienację z życia społecznego, ograniczenie kontaktów towarzyskich. Poczucie wstydu sprawia, że większość pacjentów ukrywa objawy choroby- nawet przed lekarzem. Duża ilość pacjentek nie wie, że WNM można i powinno się leczyć- brak terapii, lub niewłaściwe leczenie powoduje pojawienie się wielu powikłań np. nawracającego zapalenia pęcherza moczowego. Niestety mimo, że bez terapii choroba postępuje to czas od pojawienia się pierwszych objawów klinicznych do rozpoczęcia leczenia sięga kilku lat. Nietrzymanie moczu w większości przypadków spowodowane jest osłabieniem mięśni dna miednicy co w konsekwencji przy śmiechu, kaszlu, wysiłku fizycznym- podnoszenie przedmiotów, uprawianie sportu np. bieganie powoduje mimowolny wyciek moczu. Główne przyczyny to: okres ciąży ( problem może dotyczyć aż 30% kobiet w ciąży ), poród, menopauza, nadwaga.

Trochę opinii:

 „Jak podało Amerykańskie Stowarzyszenie Chirurgii Estetycznej i Plastycznej 83% wszystkich procedur kosmetycznych przeprowadzonych w 2010 roku w gabinetach chirurgów plastycznych stanowiły procedury nieinwazyjne. Podobny trend zaobserwowało Amerykańskie Stowarzyszenie Dermatologii Kosmetycznej. Co to oznacza pod względem ilości? Oznacza to , że w 2010 roku wykonano niemal 8 milonów niechirurgicznych procedur kosmmetycznych na kwotę 4.1miliarda dolarów.

„Istnieje wielkie zapotrzebowanie na procedury niechirurgiczne”-powiedział Dr Jeffrey Kenkel Prezez amerykańskiego Stowarzyszenia Chirurgii Estetycznej i Plastycznej.

( Los Angeles Times)

„Z powodu redukcji budżetowych w zakresie służby zdrowia, a także odszkodowań związanych z zakażeniami szpitalnymi, zapotrzebowanie na technologie, które ograniczają ryzyko infekcji w trakcie leczenia nieustennie wzrasta.” ( Medical Device and Diagnostic Industry Online).

„Liczba niechirurgicznych zabiegów wzrosła o ponad 100% w ciągu ostatniego roku”.

(The Times of India, 2012)

WYSIŁKOWEGO NIETRZYMANIA MOCZU NIE TRZEBA OPEROWAĆ-NIEINWAZYJNE  LASEROWE LECZENIE WYSIŁKOWEGO NIETRZYMANIA MOCZU.

Pojęcie IncontiLase opisuje unikalną nieinwazyjną metodę terapii wysiłkowego nietrzymania moczu przy pomocy zastosowania lasera FOTONA-Er:YAG  ( erbowo-yagowego). Wykorzystywany w terapii efekt fototermiczny zwiększa napięcie i powoduje obkurczenie na całej długości przedniej ściany pochwy/pęcherza moczowego, przedsionka pochwy oraz okolic cewki moczowej. Wskazania terapeutyczne do zabiegu to:

-wysiłkowe lub mieszane nietrzymanie moczu w stopniu łagodnym bądź umiarkowanym

-ujędrnianie okolic przedniej ściany pochwy/pęcherza moczowego i okolic cewki moczowej

-obkurczenie-ujędrnianie pochwy

-ujędrnianie warg sromowych

A także:        

-likwidacja objawów opryszczki pospolitej

-wybielanie części intymnych

-usuwanie polipów jamy macicy, szyjki macicy

-leczenie dysplazji szyjki macicy

-leczenie torbieli szyjki macicy-torbiele Nabotha

-redukcja rozstępów, resurfacing, peelingi, frakcjonowanie laserowe

Laser FOTONA  to jedyny aparat oferujący nieinwazyjną alternatywę terapii wszystkim pacjentkom,  które nie chcą się poddać inwazyjnym zabiegom chirurgicznym. Stosowanie laseroterapii nigdy nie łączy się z uczuciem bólu, dyskomfortem, nie wymaga rekonwalescencji jednocześnie poprawia satysfakcję seksualną. Metoda ta była szeroko prezentowana przez Prof. A Gaspara z Uniwersytetu w Mendozie / Argentyna /w czasie trwania XX Światowego Kongresu Ginekologii i Położnictwa / FIGO / w Rzymie 7-12 października 2012 roku.

Efekt działania lasera FOTONA polega na naturalnej reakcji organizmu zwanej remodelowaniem kolagenu. Zastosowanie laseroterapii wywołuje termiczne pobudzanie fibroblastów zarówno w strukturach podskórnych jak i w skórze, śluzówkach pochwy oraz bogatego w kolagen obszaru powięzi miednicy mniejszej. Po stymulacji w fibroblastach rozpoczyna się produkcja włókien kolagenowych, co w konsekwencji prowadzi do zwiększenia elastyczności tkanek, obkurczenia i remodelingu i neokolagenogenezy ścian pochwy. Zwiększenie temperatury tkanek w momencie leczenia pomaga zwiększyć przepływ krwi, jednocześnie pobudzając unerwione tkanki. W konsekwencji prowadzi to do kontrolowanego obkurczenia ścian pochwy, ujędrnienia naświetlonych tkanek dając poprawę kliniczną naq minimum 4lata,przywrócenie funkcji trzymania moczu i długoterminową satysfakcję seksulaną pacjentek.

Użycie nowoczesnych laserów Erbowo/Yagowych powoduje, że w czasie terapii dochodzi do równomiernego ogrzewania tkanek docelowych, co pozwala na efektywne leczenie, przy jednoczesnych zachowaniu wysokiego komfortu pacjenta.

Zabiegi są bezbolesne- nie wymagają znieczulenia, interwancji chirurgicznej, charakteryzują się wysokim bezpieczeństwem, krótkim czasem trwania, nie wymagają specjalnych przygotowań do zabiegu, wskazna jest konsultacja ginekologiczna, aktualne badanie cytologiczne, posiew ze ścian pochwy, wymaz z kanału szyjki macicy w kierunku obecności Chlamydia, Mycoplasma,  a także badanie USG dopochwowe.

Po wypełnieniu przez lekarza współnie z pacjentką kwestionariuszy kwalifikujących / FSFI, PISQ-12, ICIQ-UI i zakwalifikowaniu do zabiegu , sam zabieg wykonywany jest w specjalistycznym gabinecie na fotelu ginekologicznym i polega na umieszczeniu w pochwie / bez konieczności znieczulania miejscowego /końcówki Lasera FOTONA podobnej do głowicy używanej w trakcie badania USG dopochwowego na czas około 30 minut. Po zakończeniu bezbolesnego zabiegu pacjentka może wrócić do codziennych czynności / brak konieczności zmiany trybu życia/, jednocześnie otrzymuje od lekarza receptę na dopochwowe preparaty estrogenowe /stosowanie przez 30 dni /. Zaleca się również około 30 dniową wstrzemięźliwość seksulaną.

Ostatnio opublikowane rezultaty ( Dr Fistonicia, Dr Riviera) wykazują po wykonanych zabiegach znaczącą poprawę kliniczną w przypadkach terapii łagodnego i umiarkowanego nietrzymania moczu. Ocena efektu terapeutycznego opierała się na subiektywnej ocenie pacjentki ( standaryzowane kwestionariusze), oraz testu Q-tip ( test patyczkowy ) pozwalającego na ocenę ruchomości cewki moczowej oraz szyji pęcherza moczowego, i PFM. U 90% z łagodnym, 76% z umiarkowanym wysiłkowym nietrzymaniem moczu wystarczyło przeprowadzić tylko jeden zabieg. U 95% wszystkich pacjentek stwierdziło efekt poprawy od 12 do 48 miesięcy po zabiegu.

Wykonany po zabiegu test Q-tip pokazał zmniejszenie się kąta cewkowo-pęcherzowego o 20 stopni, co obiektywnie pokazało (po zabiegu) poprawę ułożenia cewki moczowej i szyji pęcherza moczowego.

Wegług Dr Ivana Fistonica ( Klinika Ginekologiczna Fistonic, Zagrzeb, Chorwacja od lat zajmującego się zabiegami IncontiLase ) zabieg jest bardzo efektywny w terapii wysiłkowego nietrzymania moczu. Po przeprowadzeniu wielu zabiegów otrzymane rezultaty przerosły najśmielsze oczekiwania- a po przeprowadzeniu pierwszego zabiegu (pacjentka z umiarkowanym nietrzymaniem moczu ) większość dolegliwości ustąpiła praktycznie po wykonaniu zabiegu.     

IntimaLase- to nowatorska, nieinwazyjna terapia z użyciem lasera Er:YAG ( erbowo-yagowego) polegająca na fototermicznym zwiększeniu napięcia i obkurczeniu kanału pochwy, metoda zalecana jest u kobiet u których na skutek porodów, naturalnego starzenia się dochodzi do zwiotczenia ścian pochwy i poszerzenia jej światła. Efekt termiczny w tkankach i śluzówce pochwy powoduje remodeling kolagenu wraz z rozpoczęciem procesu neokolagenogenezy, co prowadzi do obkurczenia i ujędrnienia naświetlonych tkanek. U większości pacjentek już jeden zabieg  wystarcza do znacznego ujędrnienia kanału pochwy co poprawia jakość życia i zwiększa satysfakcję seksulaną. U niewielkiej grupy pacjentek zabieg może być powtórzony po 4 tygodniach. W opublikowanych badaniach klinicznych po analizie standaryzowanych ankiet a także obiektywnym pomiarze  siły zacisku mięśni pochwy ujędrnienie pochwy zostało osiągnięte u wszystkich pacjentek, a nieinwazyjność, szybkość, łatwość i bezpieczeństwo wykonania zabiegu przekłada się na wysoką skuteczność terapeutyczną. 

    

Kłykciny kończyste sromu i pochwy – nowoczesna laseroterapia

Metoda stosowana w Gabinetach Tulimowski&Sterlińska

Laseroterapia laserami CO2 / moc do 25-50W/ to jedna z podstawowych metod ambulatoryjnych leczenia kłykcin kończystych sromu i pochwy-wg. Europejskich wytycznych 2012 roku dotyczących leczenia kłykcin kończystych sromu i pochwy. Stosowanie lasera daje możliwość wykonania precyzyjnego zabiegu/w razie potrzeby z użyciem vulvo-kolposkopu.

Kwalifikacja pacjetki do zabiegu:

• wynik badania cytologicznego wykonanego maksymalnie przed 6 miesiącami.
• brak infekcji grzybiczych, drożdżakowych, bakteryjnych.
• brak obniżenia odporności immunologicznej.
• konieczność diagnostyki i leczenia partnera.

Zabieg:

• odkażenie pola zabiegu.
• zmieczulenie miejscowe/żel, spray.
• wykonanie testu z kwasem octowym-lokalizacja zmian.
• punktowy zabieg laserowy/moc lasera dostosowana indywidualnie.

Zalety zabiegu to:

• precyzja-usuwany tylko tkanki zmienione.
• całkowicie indywidulany dobór parametrów zabiegu.
• krótki okres trwania zabiegu.
• szybki okres gojenia.
• znikoma ilość powikłań.
• rzadkie nawroty choroby.

 

Antykoncepcja po porodzie

materiał opracowany przez Dr Beatę Sterlińską-Tulimowską, Dr Jacka Tulimowskiego wszelkie prawa zastrzeżone

Po 9 miesiącach radości i troski zbliża się upragniony czas porodu. Okres połogu to 6 tygodni radosnej a zarazem ciężkiej pracy.W tym czasie z reguły nie zadajemy sobie pytania, kiedy zapalnujemy następną ciążę bo uważamy, że karmienie piersią zabezpiecza nas prawie w 100% przed nieplanowanym macieżyństwem.Niestety nie jest to stwierdzenie prawdziwe, a brak w tym czasie  miesiączki jest kolejnym argumentem do zastanowienia się nad metodą antykoncepcji( brak możliwości oceny dni płodnych ).Ale czy można stosować jakąkolwiek antykoncepcję w okresie karmienia piersią. Tak, obowiązuje tu nas reguła trójek: w przypadku wyłącznego karmienia piersią środki antykoncepcyjne należy stosowac od początku 3 miesiąca po porodzie, w przypadku częściowego karmienia piersią ( dziecka karmione jest również sztucznie )stosowanie środków antykoncepcyjnych należy rozpocząc już w 3 tygodniu po porodzie.

Metody antykoncepcji po porodzie:

• Okresowa wstrzemięźliwość płciowa

Przeznaczona dla kobiet stosujących przed zajściem w ciążę metodę objawowo-termiczną, mogą one z dużym prawdopodobieństwem rozpoznać oznaki płodności jeszcze przed wystąpieniem pierwszej miesiączki. 

• Metody barierowe

-brak wpływu na karmienie piersią

-możliwość stosowania zaraz po porodzie (prezerwatywy, środki plemnikobójcze) lub około 6 tygodnia po porodzie (kapturki naszyjkowe)

-skuteczność niższa niż metod hormonalnych

• Tabletki antykoncpecyjne zawierające tylko progestagen (syntetyczny progesteron):

-można stosować w trakcie karmienia piersią.

-podawanie można rozpocząć w dowolnym czasie połogu, niezależnie od pojawienia się menstruacji po porodzie.

-dawkowanie 1 tabletka dziennie: bardzo ważne jest ścisłe przestrzeganie czasu podawania ( związek ze skutecznością działania ). W trakcie przyjmowania leku nie robie się przerw. Tabletki przyjmuje się nonstop. Wpływa na oś podwzgórze przysadka-jajnik

-czas podawania zależny od indywidualnych potrzeb pacjentki.

-po zakończeniu okresu karmienia piersią lek można dalej stosować jako metodę antykoncepcji.

-przeciwwskazania typowe dla antykoncepcji hormonalnej.

• Wewnątrzmaciczny system zawierający progesteron

-można stosować w trakcie karmienia piersią

-możliwość założenie już w okresie 4 tygodni po porodzie (rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego).

-niewielkie stężenie progestagenu działającego jedynie miejscowo-nie wpływa na oś podwzgórze-przysadka-jajnik

-bardzo wysoka skuteczność antykoncepcyjna

-możliwość założenia systemu niezależnie od pojawienia się miesiączki

-czas stosowania metody od momentu założenia nonstop przez okres 60 miesięcy (można go usunąć w dowolnym czasie) po którym należy usunąć implant lub wymienić go na nowy

-brak działań niepożądanych związanych ze stosowaniem estrogenów

-bardzo dobra tolerancja u pacjentek, brak ujemnego wpływu na zdrowie

-łatwość stosowania

• Zastrzyki z progestagenem w formie depot (przedłużone działanie)

-możliwość podania w trakcie karmienia piersią

-możliwość podania w dowolnym okresie połogu

-czas działania 3 miesiące (korzystne podawanie leku-lek podaje się co 3 miesiące)

-progestagem podawany w formie injekcji wpływa na oś podwzgórze-przysadka jajnik

-brak działań niepożądanych związanych ze stosowaniem estrogenów

-brak poważnego ujemnego wpływu na zdrowie

  

Infekcje wywołane wirusem HPV

TULIMOWSKI & STERLIŃSKA GABINETY

materiał opracowany przez Dr Beatę Sterlińską-Tulimowską, Dr Jacka Tulimowskiego wszelkie prawa zastrzeżone

Infekcje wirusami HPV (wirus brodawczaka ludzkiego)-łagodne i złośliwe zmiany w okolicach narządów płciowych zewnętrznych i odbytu ( kłykciny kończyste-brodawki płciowe).

Krótka historia wirusa.

Wirus brodawczaka ludzkiego ( human papilloma virus-HPV typ genitalny 6 ,11 ) jest odpowiedzialny za powstawanie różnorodnych zmian patologicznych na błonach śluzowych i skórze zewnętrznych narządów płciowych i okolic odbytu. Infekcja wirusami HPV może występować okresowo aż u 50% aktywnych seksualnie osób, choć u większości z nich brak jest objawów klinicznych infekcji ( wirus w fazie latentnej-utajonej ). Należy pamietać że na masywne, rozległe infekcje wirusem HPV narażone są zwłaszcza osoby o znacznie obniżonej odporności np. chorzy na HIV.

Objawy kliniczne.

Na błonach śluzowych zewnętrznych narządów płciowych ( zarówno u kobiet jak i mężczyzn ) wirusy HPV (typy genitalne) mogą powodować zmiany o charakterze łagodnym kłykciny kończyste ( tzw. brodawki płciowe ), jak i zmiany przednowotworowe czy nowotworowe. W Polsce od kilku lat obserwuje się wzrost zapadalności na choroby związaneŃ z infekcjami genitalnymi typami wirusa HPV. Kłykciny stwierdza się u ponad 1% osób aktywnych seksualnie, a u 5 % wykrywa się infekcję subkliniczną-stwierdzaną dopiero po wykonaniu badań diagnostycznych. W przypadku zastosowania diagnostyki molekularnej polegających na oznaczeniu kwasu DNA wirusa HPV na błonach śluzowych narządów płciowych jego obecność potwierdzana jest  aż u 15-20% osób bez klinicznych (zewnętrznych ) objawów zakażenia. Ryzyko zakażenia HPV wzrasta wraz z liczbą partnerów seksualnych,a jednym z głównych czynników wzrostu jest inicjacja seksualna w młodym wieku.

Genitalne typy wirusa HPV: typ 6 i 11 wykrywa się u ponad 90% chorych z kłykcinami kończystymi. Udowodnino, że współistniejące stany zapalne w obrębie błon śluzowych narządów płciowych, a także upławy wywołane infekcjami grzybiczymi, drożdżakowymi, bakteryjnymi znacznie ułatwiają infekcję i przyśpieszają proces namnażanie się wirusa brodawczaka ludzkiego.

Po infekcji wirusami HPV ( typ 6,11 ) pierwsze kliniczne objawy choroby wystepują średnio w okresie od 3 do 6 miesięcy. Na błonach śluzowych narządów płciowych zewnętrznych pojawiają się zwykle uszypułowane brodawkowate miękkie białawe lub różowe wykwity  (szczególnie w miejscach narażonych na mechaniczne podrażnienia) średnicy od 1 do 10mm, występujące głównie w skupiskach, rzadko pojedynczo.

U kobiet kłykciny lokalizują się najczęściej na wargach sromowych ( mniejszych i większych ) a głównie w okolicach łechtaczki, krocza, odbytu. Mogą występować również na błonie śluzowej ścian pochwy, cewki moczowej, szyjce macicy.

U mężczyzn lokalizacja to: okolica żołędzi prącia, wędzidełka, wewnętrzna powierzchnia napletka, skóra moszny, pachwiny, krocze, okolica odbytu i cewki moczowej.

Klinicznie można wyróżnić 3 główne rodzaje kłykcin kończystych:

-ostrokończyste dotyczą głównie: błon śluzowych, okolic podnapletkowych, ujścia cewki moczowej, warg sromowych mniejszych, krocza, pochwy, szyjki macicy, okolic odbytu, pachwin.

-grudkowe dotyczą miejsc pokrytych rogowacjejącym naskórkiem: srom, krocze, okolica łonowa, okolica odbytu, zewnętrzna powierzchnia nlapletka, trzon prącia, moszna.

-plamiste to głównie powierzchnia błon śluzowych.

-płaskie główna lokalizacja to szyjka macicy. W 50% występowaniu u kobiet kłykcin zewnętrznych narządów płciowych współistnieje występowanie kłykcin szyjki macicy.             

Konsekwencją nie leczenia kłykcin kończystych jest powstanie neoplazji śródnabłonkowej, która może dotyczyć narządów płciowych u kobiet: sromu VIN ( vulvar intraepithelial neoplasia ), pochwa VaIN ( vaginal intraepithelial neoplasia ), mężczyzn:  PIN ( penile intraepithelial neoplasia ), odbytu AIN ( anal intraepithelial neoplasia ), patologie te nie poddane terapii mogą przeobrazić się w zmiany nowotworowe.

Metody leczenia kłykcin kończystych okolicy zewnętrznych narządów płciowych spowodowanych przez genitalne szczepy wirusów HPV należy połączyć z terapią współistniejących stanów zapalnych,w leczeniu powinno się uwzględnić partnera.

Według aktualnych europejskich wytycznych z 2012 dotyczących leczenia kłykcin kończystych leczenie dzieli się na:

Domowe-przepisane przez lekarza leki pacjent aplikuje sam:

-Podofilotoksyna ( 0.15% krem, 0.5% roztwór )

-Imiquimod ( 5% krem )

-Sinekatechina ( 10% maść ) obecnie najczęściej stosowana metoda leczenia ambulatoryjnego.

Ambulatoryjne-wymaga wizyty w gabinecie i użycia odpowiedniego sprzętu:

-Laseroterapia

-Krioterapia

-Kwas trójchlorooctowy

-Wycięcie/ łyżeczkowanie

-Elektrokoagulacja

Należy pamiętać że wybór metody leczenia jest całkowicie indywidualny i zależy od:

-lokalizacji zmian mofrologicznych

-wielkości zmian

-ilości brodawek.