KŁYKCINY KOŃCZYSTE-nowości w terapii.
LECZENIE
Mimo, że w terapii brodawek płciowych stosowanych
jest wiele metod, to żadna z nich nie gwarantuje 100% sukcesu i braku nawrotów.
Odsetek nawrotów kłykcin kończystych po przeprowadzonym leczeniu ( miejsca
leczone, nowe lokalizacje ) może wynosić od 20 do 40% w zależności od
zastosowanej metody terapeutycznej.
Niestety wszystkie dotychczas stosowane metody
lecznicze wywołują dyskomfort pod postacią : bólu, świądu, obrzęku, pieczenia,
owrzodzeń.
Wybór metody powinien być uwarunkowany stanem
klinicznym pacjenta, rozległością zmian, lokalizacją.
W chwili obecnej metody leczenia można podzielić
na dwie grupy;
1.-metody do samodzielnego przeprowadzenia przez
pacjenta-w warunkach domowych
2.-metody do wykonania tylko w lecznictwie
ambulatoryjnym
1.METODY DO SAMODZIELNEGO STOSOWANIA
Mimo, że są to metody do samodzielnego stosowania
to leki użyte w terapii wymagają zaordynowania i przepisania przez lekarza(
leki recepturowe ).
PODOFILOTOKSYNA
Wyciąg z roślin iglastych i berberysowatych. Silny
środek antymitotyczny. Powoduje martwicę komórek nabłonka. Preparat tylko do
użytku miejscowego. Typowy schemat leczenia: aplikacja bezpośrednio na zmiany 2
razy dziennie przez 3 następujące po sobie dni tygodnia, z następową 4 dniową
przerwą w terapii. Leczenie powinno trwać kilka tygodni. Podofilotoksyna jest
dostępna w postaciach: 0.5% roztworu, 0.15% kremu.
Odsetek wyleczeń ( okres stosowania 3-6 tygodni )
wynosi 43-83%. Duża nawrotowość zmian, w okresie od 8-21 tygodni po wyleczeniu
wynosi od kilku do nawet 100%. Liczne działania niepożądane: bolesność,
pieczenie, zmiany o charakterze rumienia i nadżerek. Lek przeciwwskazany w ciąży.
W leczeniu obserwuje się niższą skuteczność terapii u kobiet niż u mężczyzn.
IMIKWIMOD
Modulator odpowiedzi immunologicznej. Mechanizm
działania: pobudzenie syntezy i wydzielania cytokin prozapalnych ( np.
interferonu alfa), co w konsekwencji powoduje eliminacje komórek zainfekowanych
wirusem HPV. Preparat tylko do użytku miejscowego. Typowy schemat leczenia: na
powierzchnię brodawek 3 razy w tygodniu-lek stosować wieczorem, rano zmyć
leczoną powierzchnię. Czas terapii okres 16 tygodni. Imikwimod jest dostępny w
postaci 5% kremu.
Odsetek
wyleczeń wynosi 35-68%. Niska nawrotowość zmian od 6-26%.Działania niepożądane:
reakcja podrażnieniowa, silny stan zapalny. Na podstawie dostępnego piśmiennictwa
leczenie w ciąży wydaje się bezpieczne. W leczeniu obserwuje się wyższą
skuteczność terapii u kobiet niż u mężczyzn.
W Stanach Zjednoczonych ( zatwierdzony przez FDA )
jest dostępny preparat o stężeniu 3.75%. Schemat leczenia: miejscowo na okres 8
godzin codziennie w 2 tygodniowych cyklach, z 2 tygodniową przerwą w aplikacji.
Zalety terapii: krótszy czas leczenia, mniej działań niepożądanych. Wada: nieco
mniejsza skuteczność terapeutyczna niż postać 5% kremu.
SINEKATECHINA ( POLIFENON E )
Wyciąg z zielonej herbaty (Camellia sinensis )
zawierający katechiny: w tym głównie galusanepigalokatechiny ( EGCG)-silne
przeciwutleniacze o działaniu antyproliferacyjnym, immunomodulującym, mającym
właściwości przeciwwirusowe i przeciwnowtworowe. Preparat tylko do użytku
miejscowego. Typowy schemat leczenia: na powierzchnię brodawek 3 razy dziennie
aż do całkowitego ustąpienia wykwitów. Czas terapii maksymalnie to okres 16
tygodni. Sinekatechina jest dostępny w postaci10% maści.
Odsetek wyleczeń wynosi 48-70.1%. Niska
nawrotowość zmian od 1-11.8%. Działania niepożądane: rumień, świąd, obrzęk,
pojawienie się nadżerek. Na podstawie dostępnego piśmiennictwa preparat nie
jest przeznaczony do leczenia kobiet w ciąży. W leczeniu obserwuje się wyższą
skuteczność terapii u kobiet niż u mężczyzn.
W Stanach Zjednoczonych ( zatwierdzony przez FDA )
jest dostępny preparat o stężeniu 15%.
2.METODY STOSOWANE W LECZENIU AMBULATORYJNYM
KRIOTERAPIA
Zastosowanie ciekłego azotu. Metoda bezdotykowa (
spray) lub dotykowa. Typowy schemat leczenia: mrożenie zmian skórnych, czas
trwania zabiegu około 20 sekund-lub indywidulanie do momentu wyraźnej zmiany
koloru dookoła mrożonej zmiany. Krioterapię stosuje się w odstepach
tygodniowych.
Odsetek wyleczeń wynosi 44-75%. Wysoka nawrotowość
zmian, po 1-3 miesiącach od wyleczenia od 20-42%. Działania niepożądane: przebarwienia,
bliznowacenia w miejscu terapii. Na podstawie dostępnego piśmiennistwa metoda może
być stosowana do leczenia kobiet w ciąży. Metoda trudna do wystandaryzowania,
skuteczność metody i sposób wykonania zabiegu w dużej mierze zależy od
doświadczenia lekarza.
KWAS TRÓJCHLOROOCTOWY ( TCA, roztwór 80-90% )
Metoda działania: środek żrący powodujący martwicę
tkanek. Typowy schemat leczenia: prz użyciu aplikatora ( bawełniany), preparat
nanosi się bezpośrednio na kłykciny. TCA stosuje się w odstepach tygodniowych.
Najwyższa skuteczność przy małych zmianach.
Odsetek wyleczeń wynosi 51-81%. Nawrotowość zmian
po wyleczenia do36%. Działania niepożądane: przy zbyt obfitym użyciu
preparatu-głębokie owrzodzenia i blizny. Na podstawie dostępnego piśmiennistwa
metoda może być stosowana do leczenia kobiet w ciąży.
Należy pamiętać że stosowanie preparatów zewnętrznych przez
samego chorego jest w praktyce bardzo trudne ze względu na brak możliwości
samodzielnej precyzyjnej aplikacji.
LECZENIE CHIRURGICZNE
Łyżeczkowanie zmian, chirurgiczne usunięcie
kłykcin, elektrochirurgiczne usunięcie zmian. Z reguły konieczne zastosowanie
lokalnego znieczulenia, tylko w wyjątkowych wypadkach- rozległe zmiany/ trudno
dostępna lokalizacja/ możliwość żywej reakcji bólowej zabieg wykonuje się w
znieczuleniu ogólnym. Metody chirurgiczne mają za zadanie usuniecie lub
destrukcję tkanki z kłykcinami kończystymi.
Odsetek wyleczeń najwyższy w leczeniu
chirurgicznym wynosi 89-100%. Wyjątkowo niska nawrotowość zmian, po wyleczeniu
od 19-29%. Działania niepożądane rzadko spotykane: przebarwienia, bliznowacenia
w miejscu terapii. Na podstawie dostępnego piśmiennictwa metoda może być
stosowana do leczenia kobiet w ciąży. Metoda trudna do wystandaryzowania,
skuteczność metody i sposób wykonania zabiegu w dużej mierze zależy od
doświadczenia lekarza.
Laseroterapia:
W terapii stosuje się różne rodzaje laserów: CO2 (
dwutlenkowo-węglowe), Er:YAG ( Erbowo-Yagowych). Laserami najczęściej używanymi
są lasery CO2 o mocy do 0.1-40W. Z reguły stosuje się system pulsów-moc 10W. Po
chirurgicznym przygotowaniu pola zabiegowego i znieczuleniu miejscowym ( żel
Lignocainum 2%, spray Lignocainum 10% )wykonuje się zabieg- najlepiej przy
użyciu kolposkopu-bardzo dobrze widoczne pole zabiegowe. Personel wykonujący
zabieg powinien stosować okulary ochronne, szybę czołową oraz korzystać z
profesjonalnego oddymiacza. W niektórych wypadkach zabiegi należy powtórzyć z
reguły w odstępach tygodniowych.
TERAPIA U KOBIET W CIĄŻY, CHORYCH NA AIDS
Mimo że u ciężarnych kobiet kłykciny kończyste z reguły szybciej się
rozprzestrzeniają i trudniej poddają sie leczeniu, zaleca się leczenie brodawek
płciowych w ciąży, choć w piśmiennistwie nie ma ewidentnych dowodów, że terapia
kłykcin zmniejsza ryzyko transmisji wirusa HPV na dziecko. Wykazano, że
obecność kłykcin kończystych narządów płciowych zewnętrznych/pochwy podczas
porodu zwiększa ryzyko występowania w okresie późniejszym brodawczaków krtani u
dzieci.
W terapii zmian wywoływanych przez genitalne typy
wirusa HPV ( okolica zewnętrznych narządów płciowych i odbytu ) należy pamiętać
o konieczności leczenia współistniejących stanów zapalnych ( infekcji
grzybicze, drożdżakowe, bakteryjne wirusowe, Chlamydia, Mykoplasma,
Ureaplasma), nie zapominając o konieczności zastosowania terapii u partnera.
Zmiany wywołane przez genitalne typy HPV na zewnętrznych narządach płciowych u
kobiet zarażonych wirusem HIV, i u osób w stanie immunosupresji wymaga w
terapii bardziej agresywnego postępowania. Wykazano, że terapia antyretrowirusowa
stosowana z powodu zakażenia HIV/AIDS w konsekwencji prowadzi do zmniejszenia
odsetka występowania zmian typu LSIL i HSIL na szyjce macicy, z częściową regresją
zmian przednowotworowych w mechanizmie zwiększenia liczby limfocytów CD4+ z
następową poprawą funkcji układu immunologicznego. U pacjentów z HIV w terapii
kłykcin kończystych stwierdzono dużą skuteczność skojarzonej terapii leczenia
chirurgicznego z następową terapią Imikwimodem.
NOWOCZESNE METODY TERAPII
Nowatorską metodą terapii stosowaną w lecznie
kłykcin kończystych jest terapia fotodynamiczna z zastosowaniem Kwasu
5-aminolewulinowego (ALA). Metodą tę opisano zarówno jako leczenia podstawowe , jak i terapię
skojarzoną z laseroterapią, krioterapią czy łyżeczkowaniem. Zaobserwowano
korzystne efekty terapii przy dobrej tolerancji leczenia i znikomych
działaniach niepożądanych ( uczucie pieczenia skóry objętej leczeniem).
Leczenie metodą fotodynamiczną nie znajduje się w aktualnych europejskich
wytycznych wytycznych dotyczących zasad postępowania w przypadku leczenia
kłykcin kończystych.
KONTROLA PO LECZENIU
Wszystkich pacjentów po zakończeniu leczenia z
powodu kłykcin kończystych należy poddać regularnej kontroli w odstępach 4
tygodniowych. Kontrolę zaleca się przeprowadzać przez wiele miesięcy. U
pacjentów z rozpoznanymi infekcjami HPV( brodawki płciowe) powinno się
przeprowadzić badania diagnostyczne w kierunku innych chorób przenoszonych
drogą kontaktów seksualnych. Konieczne jest również przeprowadzenia diagnostyki
dermatologicznej/ ginekologicznej/ urologicznej u partnerów pacjentów z
brodawkami płciowymi. Występowanie brodawek płciowych nieletnich często wiąże
się z transmisją wirusa drogą manualną ( na rękach opiekunów ). W tych
wypadkach zawsze istnieją uzasadnione podejrzenia wykorzystywania seksualnego
nieletnich.