wtorek, 12 kwietnia 2016

KŁKCINY KOŃCZYSTE NOWE METODY LECZENIA

KŁYKCINY KOŃCZYSTE-nowości w terapii.

LECZENIE
Mimo, że w terapii brodawek płciowych stosowanych jest wiele metod, to żadna z nich nie gwarantuje 100% sukcesu i braku nawrotów. Odsetek nawrotów kłykcin kończystych po przeprowadzonym leczeniu ( miejsca leczone, nowe lokalizacje ) może wynosić od 20 do 40% w zależności od zastosowanej metody terapeutycznej.
Niestety wszystkie dotychczas stosowane metody lecznicze wywołują dyskomfort pod postacią : bólu, świądu, obrzęku, pieczenia, owrzodzeń.
Wybór metody powinien być uwarunkowany stanem klinicznym pacjenta, rozległością zmian, lokalizacją.
W chwili obecnej metody leczenia można podzielić na dwie grupy;
1.-metody do samodzielnego przeprowadzenia przez pacjenta-w warunkach domowych
2.-metody do wykonania tylko w lecznictwie ambulatoryjnym

1.METODY DO SAMODZIELNEGO STOSOWANIA  
Mimo, że są to metody do samodzielnego stosowania to leki użyte w terapii wymagają zaordynowania i przepisania przez lekarza( leki recepturowe ).

PODOFILOTOKSYNA
Wyciąg z roślin iglastych i berberysowatych. Silny środek antymitotyczny. Powoduje martwicę komórek nabłonka. Preparat tylko do użytku miejscowego. Typowy schemat leczenia: aplikacja bezpośrednio na zmiany 2 razy dziennie przez 3 następujące po sobie dni tygodnia, z następową 4 dniową przerwą w terapii. Leczenie powinno trwać kilka tygodni. Podofilotoksyna jest dostępna w postaciach: 0.5% roztworu, 0.15% kremu.
Odsetek wyleczeń ( okres stosowania 3-6 tygodni ) wynosi 43-83%. Duża nawrotowość zmian, w okresie od 8-21 tygodni po wyleczeniu wynosi od kilku do nawet 100%. Liczne działania niepożądane: bolesność, pieczenie, zmiany o charakterze rumienia i nadżerek. Lek przeciwwskazany w ciąży. W leczeniu obserwuje się niższą skuteczność terapii u kobiet niż u mężczyzn.

IMIKWIMOD
Modulator odpowiedzi immunologicznej. Mechanizm działania: pobudzenie syntezy i wydzielania cytokin prozapalnych ( np. interferonu alfa), co w konsekwencji powoduje eliminacje komórek zainfekowanych wirusem HPV. Preparat tylko do użytku miejscowego. Typowy schemat leczenia: na powierzchnię brodawek 3 razy w tygodniu-lek stosować wieczorem, rano zmyć leczoną powierzchnię. Czas terapii okres 16 tygodni. Imikwimod jest dostępny w postaci 5% kremu.
 Odsetek wyleczeń wynosi 35-68%. Niska nawrotowość zmian od 6-26%.Działania niepożądane: reakcja podrażnieniowa, silny stan zapalny. Na podstawie dostępnego piśmiennictwa leczenie w ciąży wydaje się bezpieczne. W leczeniu obserwuje się wyższą skuteczność terapii u kobiet niż u mężczyzn.
W Stanach Zjednoczonych ( zatwierdzony przez FDA ) jest dostępny preparat o stężeniu 3.75%. Schemat leczenia: miejscowo na okres 8 godzin codziennie w 2 tygodniowych cyklach, z 2 tygodniową przerwą w aplikacji. Zalety terapii: krótszy czas leczenia, mniej działań niepożądanych. Wada: nieco mniejsza skuteczność terapeutyczna niż postać 5% kremu.


SINEKATECHINA ( POLIFENON E )
Wyciąg z zielonej herbaty (Camellia sinensis ) zawierający katechiny: w tym głównie galusanepigalokatechiny ( EGCG)-silne przeciwutleniacze o działaniu antyproliferacyjnym, immunomodulującym, mającym właściwości przeciwwirusowe i przeciwnowtworowe. Preparat tylko do użytku miejscowego. Typowy schemat leczenia: na powierzchnię brodawek 3 razy dziennie aż do całkowitego ustąpienia wykwitów. Czas terapii maksymalnie to okres 16 tygodni. Sinekatechina jest dostępny w postaci10% maści.
Odsetek wyleczeń wynosi 48-70.1%. Niska nawrotowość zmian od 1-11.8%. Działania niepożądane: rumień, świąd, obrzęk, pojawienie się nadżerek. Na podstawie dostępnego piśmiennictwa preparat nie jest przeznaczony do leczenia kobiet w ciąży. W leczeniu obserwuje się wyższą skuteczność terapii u kobiet niż u mężczyzn.
W Stanach Zjednoczonych ( zatwierdzony przez FDA ) jest dostępny preparat o stężeniu 15%.

2.METODY STOSOWANE W LECZENIU AMBULATORYJNYM

KRIOTERAPIA
Zastosowanie ciekłego azotu. Metoda bezdotykowa ( spray) lub dotykowa. Typowy schemat leczenia: mrożenie zmian skórnych, czas trwania zabiegu około 20 sekund-lub indywidulanie do momentu wyraźnej zmiany koloru dookoła mrożonej zmiany. Krioterapię stosuje się w odstepach tygodniowych.
Odsetek wyleczeń wynosi 44-75%. Wysoka nawrotowość zmian, po 1-3 miesiącach od wyleczenia od 20-42%. Działania niepożądane: przebarwienia, bliznowacenia w miejscu terapii. Na podstawie dostępnego piśmiennistwa metoda może być stosowana do leczenia kobiet w ciąży. Metoda trudna do wystandaryzowania, skuteczność metody i sposób wykonania zabiegu w dużej mierze zależy od doświadczenia lekarza.

KWAS TRÓJCHLOROOCTOWY ( TCA, roztwór 80-90% )
Metoda działania: środek żrący powodujący martwicę tkanek. Typowy schemat leczenia: prz użyciu aplikatora ( bawełniany), preparat nanosi się bezpośrednio na kłykciny. TCA stosuje się w odstepach tygodniowych. Najwyższa skuteczność przy małych zmianach.

Odsetek wyleczeń wynosi 51-81%. Nawrotowość zmian po wyleczenia do36%. Działania niepożądane: przy zbyt obfitym użyciu preparatu-głębokie owrzodzenia i blizny. Na podstawie dostępnego piśmiennistwa metoda może być stosowana do leczenia kobiet w ciąży.

Należy pamiętać że stosowanie preparatów zewnętrznych przez samego chorego jest w praktyce bardzo trudne ze względu na brak możliwości samodzielnej precyzyjnej aplikacji.

LECZENIE CHIRURGICZNE
Łyżeczkowanie zmian, chirurgiczne usunięcie kłykcin, elektrochirurgiczne usunięcie zmian. Z reguły konieczne zastosowanie lokalnego znieczulenia, tylko w wyjątkowych wypadkach- rozległe zmiany/ trudno dostępna lokalizacja/ możliwość żywej reakcji bólowej zabieg wykonuje się w znieczuleniu ogólnym. Metody chirurgiczne mają za zadanie usuniecie lub destrukcję tkanki z kłykcinami kończystymi.
Odsetek wyleczeń najwyższy w leczeniu chirurgicznym wynosi 89-100%. Wyjątkowo niska nawrotowość zmian, po wyleczeniu od 19-29%. Działania niepożądane rzadko spotykane: przebarwienia, bliznowacenia w miejscu terapii. Na podstawie dostępnego piśmiennictwa metoda może być stosowana do leczenia kobiet w ciąży. Metoda trudna do wystandaryzowania, skuteczność metody i sposób wykonania zabiegu w dużej mierze zależy od doświadczenia lekarza.

Laseroterapia:
W terapii stosuje się różne rodzaje laserów: CO2 ( dwutlenkowo-węglowe), Er:YAG ( Erbowo-Yagowych). Laserami najczęściej używanymi są lasery CO2 o mocy do 0.1-40W. Z reguły stosuje się system pulsów-moc 10W. Po chirurgicznym przygotowaniu pola zabiegowego i znieczuleniu miejscowym ( żel Lignocainum 2%, spray Lignocainum 10% )wykonuje się zabieg- najlepiej przy użyciu kolposkopu-bardzo dobrze widoczne pole zabiegowe. Personel wykonujący zabieg powinien stosować okulary ochronne, szybę czołową oraz korzystać z profesjonalnego oddymiacza. W niektórych wypadkach zabiegi należy powtórzyć z reguły w odstępach tygodniowych.

TERAPIA U KOBIET W CIĄŻY, CHORYCH NA AIDS
Mimo że u ciężarnych kobiet  kłykciny kończyste z reguły szybciej się rozprzestrzeniają i trudniej poddają sie leczeniu, zaleca się leczenie brodawek płciowych w ciąży, choć w piśmiennistwie nie ma ewidentnych dowodów, że terapia kłykcin zmniejsza ryzyko transmisji wirusa HPV na dziecko. Wykazano, że obecność kłykcin kończystych narządów płciowych zewnętrznych/pochwy podczas porodu zwiększa ryzyko występowania w okresie późniejszym brodawczaków krtani u dzieci.
W terapii zmian wywoływanych przez genitalne typy wirusa HPV ( okolica zewnętrznych narządów płciowych i odbytu ) należy pamiętać o konieczności leczenia współistniejących stanów zapalnych ( infekcji grzybicze, drożdżakowe, bakteryjne wirusowe, Chlamydia, Mykoplasma, Ureaplasma), nie zapominając o konieczności zastosowania terapii u partnera. Zmiany wywołane przez genitalne typy HPV na zewnętrznych narządach płciowych u kobiet zarażonych wirusem HIV, i u osób w stanie immunosupresji wymaga w terapii bardziej agresywnego postępowania. Wykazano, że terapia antyretrowirusowa stosowana z powodu zakażenia HIV/AIDS w konsekwencji prowadzi do zmniejszenia odsetka występowania zmian typu LSIL i HSIL na szyjce macicy, z częściową regresją zmian przednowotworowych w mechanizmie zwiększenia liczby limfocytów CD4+ z następową poprawą funkcji układu immunologicznego. U pacjentów z HIV w terapii kłykcin kończystych stwierdzono dużą skuteczność skojarzonej terapii leczenia chirurgicznego z następową terapią Imikwimodem.

NOWOCZESNE METODY TERAPII
Nowatorską metodą terapii stosowaną w lecznie kłykcin kończystych jest terapia fotodynamiczna z zastosowaniem Kwasu 5-aminolewulinowego (ALA). Metodą tę opisano zarówno  jako leczenia podstawowe , jak i terapię skojarzoną z laseroterapią, krioterapią czy łyżeczkowaniem. Zaobserwowano korzystne efekty terapii przy dobrej tolerancji leczenia i znikomych działaniach niepożądanych ( uczucie pieczenia skóry objętej leczeniem). Leczenie metodą fotodynamiczną nie znajduje się w aktualnych europejskich wytycznych wytycznych dotyczących zasad postępowania w przypadku leczenia kłykcin kończystych.

KONTROLA PO LECZENIU

Wszystkich pacjentów po zakończeniu leczenia z powodu kłykcin kończystych należy poddać regularnej kontroli w odstępach 4 tygodniowych. Kontrolę zaleca się przeprowadzać przez wiele miesięcy. U pacjentów z rozpoznanymi infekcjami HPV( brodawki płciowe) powinno się przeprowadzić badania diagnostyczne w kierunku innych chorób przenoszonych drogą kontaktów seksualnych. Konieczne jest również przeprowadzenia diagnostyki dermatologicznej/ ginekologicznej/ urologicznej u partnerów pacjentów z brodawkami płciowymi. Występowanie brodawek płciowych nieletnich często wiąże się z transmisją wirusa drogą manualną ( na rękach opiekunów ). W tych wypadkach zawsze istnieją uzasadnione podejrzenia wykorzystywania seksualnego nieletnich. 

Brak komentarzy: