piątek, 12 maja 2017

BLIZNY KIEDY POWSTAJĄ JAK LECZYĆ

BLIZNY-WSPÓŁCZESNE METODY POSTĘPOWANIA

Jacek Tulimowski

Blizna to finalne stadium procesu gojenia rany. W dermatologii klasyfikujemy ją do grupy wykwitów wtórnych, powstaje ona na skutek odnowy ubytku łącznotkankowej części skóry właściwej.

Po każdym urazie, skaleczeniu, zranieniu, iniekcji czy zabiegu chirurgicznym powstają blizny. Wbrew ogólnie przyjętym twierdzeniom blizny powstają również po zabiegach z zakresu chirurgii rekonstrukcyjnej i estetycznej. Tworzenie się blizn to część złożonego naturalnego procesu regeneracji skóry, w trakcie którego uszkodzoną skórę właściwą zastępuje tkanka łączna-blizna.

Aby nie doszło do powikłań w trakcie gojenia się rany którego konsekwencją mogę być powstanie bliznowców należy: 

- wykonywać irygacja/przemywanie  rany w celu usunięcia masy bakteryjnej – np. sterylny roztwór 0.9% NaCl
- dezynfekcję rany (czasowo ogranicza wzrost bakterii w obrębie rany), ale środki w postaci np. alkoholu mogą uszkadzać tworzącą się ziarninę
-usunąć / oczyścić ranę z tkanek martwiczych stosując procedury chirurgiczne bądź enzymatyczne.

W trakcie pielęgnacji rany szczegółną uwagę należy zwrócić na rodzaj zastosowanego opartunku, który powinien charakteryzować się:
- odpowiednim wchłanianiem wysięku.
- odpowiednią elastycznością materiału: sprzyja przyleganiu do całej powierzchni powstałej rany.
- utrzymywaniem odpowiedniej  wilgotności / przepuszczalności dla powietrza.
- ułatwianiem enzymatycznego trawienia martwiczych tkanek.
- likwidacją przykrego zapachu.

Wytworzenie blizny oraz ostateczny jej kształt przypada na okres od 6 do 12 miesięcy. W tym czasie blizna ulega dynamicznym zmianom oraz przebudowie. Celem przebudowy blizny jest uzyskanie odpowiednio mocnej tkanki zastępczej, wytrzymałej na bodźce mechaniczne.W macierzy zewnątrzkomórkowej dochodzi do obumierania komórek i na tej drodze do przebudowy rusztowania kolagenowego i substancji wypełniającej.

Blizna różni się znacząco od skóry zdrowej:

• wygładzeniem naskórka-brakiem poletkowania
• brakiem włosów i gruczołów łojowych
• brakiem włókien elastycznych-mała odporność na rozciąganie


Blizna to dla pacjenta nie tylko problem medyczny.
Blizna  jest przyczyną:
-dużego dyskomfortu fizycznego u pacjenta
-deformacji i defektów kosmetycznych
-powstania zaburzeń funkcjonalnych ( przykurcze)
-świądu, bólu, uczucie ciągnięcia.
-problemów psychicznych-stresu (szczególnie dotyczy to dzieci )
-depresji, zmniejszonego współczynnika samooceny

Po uszkodzeniu skóry rozpoczyna się fizjologiczny proces bliznowacenia.  W pierwszym etapie gojenia się rany w tzw. fazie hemostazy tworzy się skrzep. Faza ta przechodzi w fazę zapalną, w której organizm „ porządkuje” miejsce urazu, przechodząc w fazę proliferacyjną. To wtedy rozpoczyna się angiogeneza czyli tworzenie się nowych naczyń. Następuje namnażanie fibroblastów wraz z tworzeniem przez nie tkanki łacznej, powstaje blizna. Na początku tworzy się-blizna czerwona o wypukłym wyglądzie. Następną fazą to faza przebudowy-to proces powolnego  zanikania naczyń i fibroblastów zgromadzonych w obszarze tworzenia się blizny (blednięcie blizny, spłaszczenie blizny). Tak powstaje tkanka zastępcza (proteaza)-zawsze różniąca się od prawidłowej skóry-dlatego każda blizna ( osobniczo) może być trudna do zaakceptowania.
  
Blizna zawsze odróżnia się od zdrowej skóry, ale efekt kosmetyczny/wizualny  może być różny w zależności od:
-lokalizacji
-rozległości
-wyglądu blizny.

Na to jak skóra będzie się goiła po przebytych urazach ma wpływ wiele czynników które mogą powodować powstanie patologicznej blizny.

Wśród nich należy wymienić:


wiek- u dzieci tworzenie się blizn o charakterze patologicznym związane jest głównie z nadmierną produkcją kolagenu.
-u osób starszych ma związek z nieprawidłowym procesem regeneracji skóry-zmniejszona synteza kolagenu i elastyny.
choroby metaboliczne-zaburzają proces gojenia się ran np.cukrzyca.
choroby o podłożu autoimmunologicznym - choroba Hashimoto.
zaburzenia w unaczynieniu tkanek-choroby naczyniowe ( Buergera, Raynauda )
predyspozycje genetyczne- u osób ze skłonnością do nieprawidłowego gojenia, blizny przerostowe i bliznowce mogą pojawić się nawet w wyniku wydawało by się niewielkich uszkodzeń skóry takich jak szczepienia, ukąszenia owadów czy zmian trądzikowych.

Nawet po najlepiej wykonanym zabiegu chirurgicznym może powstać kosmetycznie brzydka blizna.

karnację skóry- częściej u ludzi o bardzo ciemnej i bardzo jasnej karnacji skóry.
rodzaj, rozległość i kształt urazu- rana cięta, rana szarpana, duży ubytek tkankowy.
oparzenia- chemiczne/ termiczne.
miejsce, lokalizację urazu-skóra dolnej części twarzy, szyi, dekoltu, karku-górna część pleców, barków, okolice mostka, ramion, płatków małżowin usznych
napięcie tkanek
zaburzenia hormonalne-okres menopauzy.
towarzyszące infekcje-zarówno miejscowe w obrębie rany, jak i ogólnoustrojowe.
podeszły wiek pacjenta
nieprawidłową pielęgnację rany, niewłaściwa antyseptyka i warunki gojenia się rany.
zbyt duże cięcia chirurgiczne

nieprawidłowe założenie szwów
nasilony katabolizm i zaburzenia immunologiczne powstałe np.  po chemio i radioterapii


Ze względu na przyczynę powstania i wygląd blizny dzielimy na:

-pooperacyjne
-pourazowe
-pooparzeniowe
-pozapalne – powstające jako zejście zmian zapalnych lub ropnych w przebiegu np. trądziku, ospy wietrznej.

Ze względu na wygląd:
-linijne
-rozciągnięte
-zanikowe - polegają na obecności zagłębień (zaniku) w skórze. Najczęściej powstają jako wynik stanu zapalnego w przebiegu trądziku, ospy wietrznej i innych. Mogą być pojedyncze lub bardzo liczne o różnej głębokości i kształtach: zarówno punktowe, o ostrych brzegach, większe-zagłębienia o łagodnych brzegach, lub zanikowe blizny linijne.
-przerostowe (wypukłe) - polegają na obecności zbliznowaciałych, twardych, wypukłych zgrubień o różnej wielkości i kształcie. Najczęsciej powstają w obrębie blizn pooperacyjnych, pourazowych, pooparzeniowych i pozapalnych.
-bliznowce – najczęściej powstają w miejscu uszkodzenia skóry: po zabiegu chirurgicznym, w miejscu  po zastrzyku, w miejscu ustępujących zmian zapalnych (trądzik, ospa wietrzna, zapalenie mieszków włosowych), po oparzeniu( termicznym, chemicznym).

Bliznowce mają charakter wypukłych guzów wyraźnie przekraczające miejsce przebytego urazu. W okresie początkowym stopniowo rosną i mogą osiągać rozmiary od kilku milimetrów nawet do kilku centymetrów.

BLIZNA-idealna blizna powinna być wąska, w poziomie skóry i jak najbardziej zbliżona kolorem do otaczającej ją skóry. Niektóre blizny są prawie niewidoczne. W przypadkach, kiedy  w trakcie procesu bliznowacenia nie jest wytwarzana odpowiednia ilość kolagenu- żeby pokryć ubytek tkankowy powstaje blizna zanikowa.


U niektórych pacjentów mechanizmy naprawcze towarzyszące tworzeniu się blizny przebiegają zbyt intensywnie. Konsekwencją tego procesu jest tworzenie się grubej, wypukłej i twardej blizny (blizna przerostowa).
Na poziomie struktur komórkowych keloidy i blizny przerostowe są charakterystyczne dla nadmiernej akumulacji kolagenu w obrębie rany-choroby fibroproliferacyjne. W tych przypadkach opisywane są zaburzenia migracji komórek, ich proliferacji oraz syntezy białek i substancji międzykomórkowej. W trakcie tworzenia się blizny, obserwowane jest przedłużenie fazy zapalnej oraz zaburzenia przebudowy.

Blizny przerostowe powstają na skutek zmiany proliferacji tkanki łącznej (przerost tkanki włóknistej), zmiany te obserwujemy w 1 miesiącu tworzenia się blizny. Blizny przerostowe powstają tylko w miejscu urazu, nie mają tendencji do samoistnego rozprzestrzeniania się. Blizny przerostowe mają na ogół fiołkową barwę i zwykle nie przekraczają one granic pierwotnych rany. Powierzchnia wypukła. Oglądane pod mikroskopem mają postać włókien kolagenowych ułożonych równolegle do długiej osi rany. .W przypadku tych zmian możliwe i na ogół skuteczne jest leczenie chirurgiczne( rekonstrukcja).
Inne skuteczne metody terapii to

• miejscowy , kontrolowany ucisk
• laser stosowany miejscowo
• aplikacja preperatów silikonowych

W przypadku gdy blizna rozrasta się w sposób niekontrolowany rozszerzając się poza granice uszkodzenia powstaje bliznowiec-keloid.

Bliznowce (keloidy) zaliczane są do zaburzeń fibroproliferacyjnych. Tym mianem określamy przerosłe blizny. Klinicznie keloidy to włókniste, spoiste, twarde guzy o nieregularnym kształcie. Skóra pokrywająca keloid może być gładka, matowo-biała, sino-czerwona( dotyczy to głównie świeżych keloidów). Głównym składnikiem keloidów jest kolagen. Obraz mikroskopowy keloidu to widoczne włókna kolagenowe o nieprawidłowej grubości, nieregularnych kształtach, ułożone w różnych kierunkach. Charakterystyczna jest predyspozycja genetyczna do powstawania tego typu powikłań. Chirurgiczne usunięcie bliznowca nie przynosi żadnych efektów ponieważ, nawroty są niezwykle częste. Keloidy mogą powstawać nie tylko w miejscu urazu, ale zdarzają się przypadki samoistnego ich powstawania (keloidy samoistne).
Obszary skóry predysponowane do powstawania keloidów:

• skóra okolicy mostka i pleców
• skóra twarzy- okolice żuchwy i uszu
• kończyny górne- ramiona

Leczenie jest trudne i mało efektywne – sukcesy obserwuje się przy stosowaniu wstrzykiwania do keloidu steroidów we wczesnej fazie rozwoju keloidu. Prawdopodobna przyczyna powstawania bliznowców jest nieprawidłowa ekspresja czynników wzrostowych obecnych w środowisku rany lub zaburzenie apoptozy komórek tworzących bliznowiec[.
 
Blizny przerosłe i keloidy nie tworzą się od momentu rozpoczęcia się gojenia rany. Początkowe etapy gojenia przebiegają zawsze w taki sam sposób, dlatego nie można z całą pewnością przewidzieć jaki będzie finalny efekt procesu gojenia. 

Blizny przykurczające są wynikiem nieprawidłowej techniki chirurga. Powstają, gdy kierunek cięcia jest niezgodny z przebiegiem włókien kolagenowych. Skutkiem tego jest pojawiające się napięcie blizny, przykurcz i znacznie zniekształcenie tkanek otaczających. Są przyczyna znacznego dyskomfortu u pacjenta.

Blizna zanikowa powstaje w przypadkach, gdy w trakcie procesu bliznowacenia nie jest wytwarzana odpowiednia ilość kolagenu żeby pokryć ubytek tkankowy.

 

Leczenie blizn i bliznowców wymaga ogromnej indywidualizacji terapii zależnej od wielu czynników takich jak:

·         wiek pacjenta
·         kształtu, wielkości i lokalizacji blizny
·         fazy dojrzewania-blizny
·         wcześniej stosowanych metod korekcji
·         predyspozycji genetycznej

Istnieje wiele metod leczenia przerostowych blizn i bliznowców. Metody dzielimy na:

nieinwazyjne:
-plastry silikonowe
-żele silikonowe
-opatrunki okluzyjne ze sterydami (fluorowanymi)
-opatrunki poliuretanowe piankowe
-opatrunki hydrożelowe
-opatrunki hydrokoloidowe
-maści i kremy witaminowe ( witaminy z grupy A, E )
-retinoidy/piling chemiczny
-wyciąg z cebuli morskiej
-wyciąg z cebuli morskiej + heparyna/alantoina
-preparaty z macicy perłowej
-masaże terapeutyczne/fizjoterapia
-terapia uciskowa ( presoterapia elastyczna)

Metody fizjoterapeutyczne-przyczyniają się do usprawnienia procesu gojenia ran a także pomagają w uzyskaniu sprawności w przypadku wystąpienia powikłań w postaci blizn przerosłych, przykurczających czy keloidów, które mogą niekorzystnie
sprawność ruchową tego obszaru. Metody te uelastyczniają bliznę, przyczyniają się w ten sposób do usprawnienia uszkodzonej okolicy ciała, ponadto poprawiają estetykę uszkodzonego obszaru

Metody fizjoterapeutyczne stosowane w terapii blizn, zrostów pooperacyjnych czy innych zaburzeniach procesu gojenia ran:

-parafinoterapia- wpływa korzystnie na blizny oraz zrosty pooperacyjne, jest także dobrym przygotowaniem do fizjoterapii.
-światło spolaryzowane-przyspiesza proces gojenia się ran jednocześnie poprawiając mikrokrążenie.
-laseroterapia-wskazana dla ran pooperacyjnych, w przypadku keloidów, stosowane są głównie lasery diodowe, Er:YAG erbowo-yagowe, CO2 dwutlenkowowęglowe
-ultradźwięki zwiększają rozciągliwośći włókien kolagenowych - uelastyczniają bliznę
-jonoforeza uelastycznienia bliznę

W terapii blizn stosowane są również środki powszechnie używane w kosmetologii  przyspieszające proces gojenia ran:

-olejki eteryczne rumianek,  rozmaryn,  lawenda - zawierają tymol karwakol- substancje bakteriobójcze i antyseptyczne

-balsam peruwiański jest cennym źródłem aldehydu cynamonowego, który skutecznie zwalcza bakterie Gram-ujemne
-alantoina przyspiesza proliferacje komórek i tworzenie ziarniny
-tlenek cynku działanie ściągające, antybakteryjne, wspomaga prosec gojenia się ran.
-witaminy  A, C
-olej rybi
-wąkrotka ( Centella asiatica) stosowana jest w formie ekstraktu wodno-alkoholowego, zwieksza syntezę kolagenu.


Opatrunki syntetyczne:

• błony poliuretanowe – przezroczyste, umożliwiają przenikanie wysięku, przepuszczalne dla powietrza i wody, samoprzylepne. Umożliwiają kontrolę środowiska rany, utrzymują wilgotne środowisko sprzyjające migracji komórek naskórka.
• pianki silikonowe sprzyjają migracji fibroblastów i komórek naskórka, absorbują wysięk.
• kompleksy złożone na bazie hydrokoloidu związanego na podłożu karboksymetylocelulozy, który żeluje się przy zetknięciu z wysiękiem. Półprzepuszczalna błona na powierzchni zewnętrznej nadaje im właściwości okluzyjne. Opatrunki te eliminują produkty rozpadu komórek i bakterie. Aktywują angiogenezę.

Terapia uciskowa jest to mechaniczna kompresja (ucisk) wywołany przez stosowanie pończoch uciskowych lub odpowiednich bandaży. Jest to efektywna forma terapii bliznowców i blizn przerosłych. Powoduje ona miejscowe niedokrwienie tkanek, ograniczenie aktywności fibroblastów oraz degenerację kolagenu. Skuteczność zależny od tego jak długo ucisk będzie utrzymywany. Rekomendowany ucisk to 25 mm Hg, ale efekty terapeutyczne uzyskuje się również przy wartości ucisku 5-15 mm Hg.

Terapia farmakologiczna:

Preparaty stosowane miejscowo:
-wyciąg z cebuli morskiej
 scar- preparat zwierający wyciąg z masy perłowej
Preparaty stosowane doogniskowo:
• iniekcje sterydowe

Krioterapia polega na zastosowaniu na powierzchnię ciała temperatury kriogenicznej, poniżej 100 st. C, w czasie od 2 do 3 min. może być elementem terapii zastępczej bądź występować jako jedyna forma terapii:

• metoda natryskowa: jest to rozpylenia czynnika chłodzącego z odległości 2-5 cm ( mało skuteczna)
• metoda kontaktowa: stosujemy tu różnego kształtu i typu aplikatory, wykonane z metalu, który jest dobrym przewodnikiem termicznym
• metoda doogniskowa: polega na wprowadzeniu w obręb tkanki specjalnych aplikatorów , najbardziej skuteczna .

Laseroterapia – stosowane są lasery Er:YAG, Nd:YAG, CO2, diodowe.

• procedury nieablacyjne –metody o niewielkim stopinu inwazyjności, po zabiegu nie ma widocznych uszkodzeń naskórka-wykorzystywany jest laser erbowy.
• procedury ablacyjne- metody inwazyjne, uzyskane po nich wyniki są bardzo dobre, ale czas gojenia się wynosi około 1-2 tygodni-wykorzystywany jest laser CO2, neodymowy..



Inwazyjne:
-wycięcie chirurgiczne-dermatochirurgia wycięcie blizny i ponowne zeszycie
-operacje plastyczne z przesunięciem/użyciem płatów skórnych
-laseroterapia
-mikrodermoabrazja ( blizny potrądzikowe )
-kriochirurgia
-iniekcje preparatów sterydowych w miejsce blizny
-mezoterapia igłowa i bezigłowa

Leczenie przerostowych blizn i bliznowców jest trudne, często kosztowne i wiąże się z dużym ryzykiem nawrotów (w zależności od pacjenta i wybranej metody od ok. 20 do 100%!). Wiąże się też z cierpieniem fizycznym i psychicznym pacjentów. Najlepiej jest zatem na wczesnym etapie gojenia przeciwdziałać tworzeniu nieprawidłowej blizny.
Obecnie zgodnie z obowiązującymi zaleceniami opracowanymi przez grupę międzynarodowych ekspertów* jako postępowanie pierwszego rzutu w profilaktyce nieprawidłowego bliznowacenia zalecane są plastry silikonowe. Ich użycie jest standardowym postępowaniem po zabiegach chirurgii plastycznej. Plastry silikonowe nie tylko zmniejszają ryzyko nieprawidłowego bliznowacenia ale poprawiają wygląd już istniejących blizn przerostowych i keloidów. Łatwe w użyciu i dobrze tolerowane są chętnie stosowane przez pacjentów/ testy konsumenckie/.

Skuteczność silikonu w terapii blizn. Dzięki swoim właściwościom fizyko-chemicznym silikon został potocznie nazywany drugą skórą-dlatego  plastry silikonowe są zalecane jako postępowanie pierwszego rzutu w profilaktyce i leczeniu nieprawidłowego bliznowacenia.Zastosowanie silikonu powoduje że nad blizną tworzy się cienka, przeźroczysta „błona silikonowa”, która zapewnia idealne warunki do odpowiedniej regeneracji. Skuteczność silikonu w leczeniu blizn została potwierdzona w 8 randomizowanych badaniach klinicznych i 27 metaanalizach: Silikon poprawia wygląd i elastyczność blizn. Dodatkowo silikon uzyskał rekomendację Międzynarodowego Zespołu Ekspertów ds. Leczenia Blizn . Silikon charakteryzuje się podobnymi parametrami fizycznymi jak skóra. Odpowiednią rozciągliwością i dobrą przepuszczalnością tlenu, stanowiąc jednocześnie swoistą barierę dla bakterii. Temperatura powierzchni skóry po aplikacji silikonu jest wyższa o około1 st. C, co znacząco wpływa na mechanizmy regeneracyjne blizny. Silikon charakteryzuje się doskonałą tolerancją może być stosowany także w przypadku skóry wrażliwej. W leczeniu i pielęgnacji blizn silikon występuje przede wszystkim w formie żelu i plastrów. W każdej z nich wykazuje takie same właściwości i jest przeznaczony do wszystkich rodzajów blizn, natomiast ze względu na pewne cechy tych form, każda z nich jest bardziej dostosowana do różnego typu blizny. Forma żelu silikonowego przeznaczona jest do wszystkich rodzajów blizn, a ze względu na wygodę polecana jest do blizn znajdujących się na ruchomych częściach ciała (kolana czy łokcie), znamion występujących w obrębie twarzy i dekoltu (blizny potrądzikowe, pozabiegowe, po nacięciu krocza) oraz na rozległe blizny, np. po oparzeniu czy rozstępy. Żel silikonowy naniesiony na bliznę powoduje normalizację produkcji kolagenu. To bardzo ważny czynnik zapobiegania bliznom przerostowym i keloidom, które powstają, gdy w regenerującej się tkance dochodzi do nadprodukcji kolagenu. Silikonowa błona nad blizną jest dodatkową ochroną gojącej się blizny przed bakteriami oraz możliwymi urazami z zewnątrz.Plastry są polecane do wszystkich blizn znajdujących się na płaskich powierzchniach ciała (brzuch, klatka piersiowa, uda, piszczele itd.). Są też odpowiednie do blizn znajdujących się pod ubraniem – dzięki swej gładkiej powierzchni nie zaczepiają o odzież i nie brudzą jej. Ze względu na swoje właściwości adhezyjne mają długi kontakt z blizną – jeden plaster może być stosowany nawet do 5 dni.( Aby skuteczność terapii była największa zaleca się zmiany plastrów co 24 godziny). Należy pamiętać, aby raz dziennie zdjąć plaster, bliznę umyć neutralnym mydłem i osuszyć, po czym można ponownie przykleić ten sam plaster. Właściwości silikonu sprawiają, że takie opatrunki to duży komfort dla pacjenta. Plastry silikonowe są elastyczne, co wyklucza niemiłe uczucie ściągnięcia skóry i dyskomfort związany z noszeniem.

Silikon w leczeniu blizny nie ogranicza przepuszczalności tlenu – skóra pod plastrem naturalnie oddycha. Jednocześnie nadmierne parowanie wody z naskórka jest ograniczone, a tempo przepustowości pary wodnej podobne jest do warstwy rogowej skóry. W efekcie przy zastosowaniu silikonowego opatrunku blizna tworzy się w dobrze nawilżonej tkance, dzięki czemu jest miękka, elastyczna, nie boli i nie swędzi. Dzięki swoim wyjątkowym właściwościom silikon w postaci plastrów/żelu może  poprawić wygląd blizny dojrzałej nawet po 10 latach. Według wspólczesnych zaleceń terapia silikonowa to: aktywne działanie preparatu 24 godziny/ na dobę, wysoka skuteczność w leczeniu blizny przerostowej do 85% i keloidów potwierdzona w skali VSS ( Vancuver Scar Scale ).