BLIZNY KIEDY POWSTAJĄ JAK LECZYĆ

BLIZNY-WSPÓŁCZESNE METODY POSTĘPOWANIA

Jacek Tulimowski

Blizna to finalne stadium procesu gojenia rany. W dermatologii klasyfikujemy ją do grupy wykwitów wtórnych, powstaje ona na skutek odnowy ubytku łącznotkankowej części skóry właściwej.

Po każdym urazie, skaleczeniu, zranieniu, iniekcji czy zabiegu chirurgicznym powstają blizny. Wbrew ogólnie przyjętym twierdzeniom blizny powstają również po zabiegach z zakresu chirurgii rekonstrukcyjnej i estetycznej. Tworzenie się blizn to część złożonego naturalnego procesu regeneracji skóry, w trakcie którego uszkodzoną skórę właściwą zastępuje tkanka łączna-blizna.

Aby nie doszło do powikłań w trakcie gojenia się rany którego konsekwencją mogę być powstanie bliznowców należy: 

- wykonywać irygacja/przemywanie  rany w celu usunięcia masy bakteryjnej – np. sterylny roztwór 0.9% NaCl
- dezynfekcję rany (czasowo ogranicza wzrost bakterii w obrębie rany), ale środki w postaci np. alkoholu mogą uszkadzać tworzącą się ziarninę
-usunąć / oczyścić ranę z tkanek martwiczych stosując procedury chirurgiczne bądź enzymatyczne.

W trakcie pielęgnacji rany szczegółną uwagę należy zwrócić na rodzaj zastosowanego opartunku, który powinien charakteryzować się:

- odpowiednim wchłanianiem wysięku.
- odpowiednią elastycznością materiału: sprzyja przyleganiu do całej powierzchni powstałej rany.
- utrzymywaniem odpowiedniej  wilgotności / przepuszczalności dla powietrza.
- ułatwianiem enzymatycznego trawienia martwiczych tkanek.
- likwidacją przykrego zapachu.

Wytworzenie blizny oraz ostateczny jej kształt przypada na okres od 6 do 12 miesięcy. W tym czasie blizna ulega dynamicznym zmianom oraz przebudowie. Celem przebudowy blizny jest uzyskanie odpowiednio mocnej tkanki zastępczej, wytrzymałej na bodźce mechaniczne.W macierzy zewnątrzkomórkowej dochodzi do obumierania komórek i na tej drodze do przebudowy rusztowania kolagenowego i substancji wypełniającej.

Blizna różni się znacząco od skóry zdrowej:

• wygładzeniem naskórka-brakiem poletkowania
• brakiem włosów i gruczołów łojowych
• brakiem włókien elastycznych-mała odporność na rozciąganie

Blizna to dla pacjenta nie tylko problem medyczny.

Blizna  jest przyczyną:

-dużego dyskomfortu fizycznego u pacjenta

-deformacji i defektów kosmetycznych

-powstania zaburzeń funkcjonalnych ( przykurcze)

-świądu, bólu, uczucie ciągnięcia.

-problemów psychicznych-stresu (szczególnie dotyczy to dzieci )

-depresji, zmniejszonego współczynnika samooceny

Po uszkodzeniu skóry rozpoczyna się fizjologiczny proces bliznowacenia.  W pierwszym etapie gojenia się rany w tzw. fazie hemostazy tworzy się skrzep. Faza ta przechodzi w fazę zapalną, w której organizm „ porządkuje” miejsce urazu, przechodząc w fazę proliferacyjną. To wtedy rozpoczyna się angiogeneza czyli tworzenie się nowych naczyń. Następuje namnażanie fibroblastów wraz z tworzeniem przez nie tkanki łacznej, powstaje blizna. Na początku tworzy się-blizna czerwona o wypukłym wyglądzie. Następną fazą to faza przebudowy-to proces powolnego  zanikania naczyń i fibroblastów zgromadzonych w obszarze tworzenia się blizny (blednięcie blizny, spłaszczenie blizny). Tak powstaje tkanka zastępcza (proteaza)-zawsze różniąca się od prawidłowej skóry-dlatego każda blizna ( osobniczo) może być trudna do zaakceptowania.

  

Blizna zawsze odróżnia się od zdrowej skóry, ale efekt kosmetyczny/wizualny  może być różny w zależności od:

-lokalizacji

-rozległości

-wyglądu blizny.

Na to jak skóra będzie się goiła po przebytych urazach ma wpływ wiele czynników które mogą powodować powstanie patologicznej blizny.

Wśród nich należy wymienić:

wiek- u dzieci tworzenie się blizn o charakterze patologicznym związane jest głównie z nadmierną produkcją kolagenu.

-u osób starszych ma związek z nieprawidłowym procesem regeneracji skóry-zmniejszona synteza kolagenu i elastyny.

choroby metaboliczne-zaburzają proces gojenia się ran np.cukrzyca.

choroby o podłożu autoimmunologicznym - choroba Hashimoto.

zaburzenia w unaczynieniu tkanek-choroby naczyniowe ( Buergera, Raynauda )

predyspozycje genetyczne- u osób ze skłonnością do nieprawidłowego gojenia, blizny przerostowe i bliznowce mogą pojawić się nawet w wyniku wydawało by się niewielkich uszkodzeń skóry takich jak szczepienia, ukąszenia owadów czy zmian trądzikowych.

Nawet po najlepiej wykonanym zabiegu chirurgicznym może powstać kosmetycznie brzydka blizna.

karnację skóry- częściej u ludzi o bardzo ciemnej i bardzo jasnej karnacji skóry.

rodzaj, rozległość i kształt urazu- rana cięta, rana szarpana, duży ubytek tkankowy.

oparzenia- chemiczne/ termiczne.

miejsce, lokalizację urazu-skóra dolnej części twarzy, szyi, dekoltu, karku-górna część pleców, barków, okolice mostka, ramion, płatków małżowin usznych

napięcie tkanek

zaburzenia hormonalne-okres menopauzy.

towarzyszące infekcje-zarówno miejscowe w obrębie rany, jak i ogólnoustrojowe.

podeszły wiek pacjenta

nieprawidłową pielęgnację rany, niewłaściwa antyseptyka i warunki gojenia się rany.

zbyt duże cięcia chirurgiczne

nieprawidłowe założenie szwów
nasilony katabolizm i zaburzenia immunologiczne powstałe np.  po chemio i radioterapii

Ze względu na przyczynę powstania i wygląd blizny dzielimy na:

-pooperacyjne

-pourazowe

-pooparzeniowe

-pozapalne – powstające jako zejście zmian zapalnych lub ropnych w przebiegu np. trądziku, ospy wietrznej.

Ze względu na wygląd:

-linijne

-rozciągnięte

-zanikowe - polegają na obecności zagłębień (zaniku) w skórze. Najczęściej powstają jako wynik stanu zapalnego w przebiegu trądziku, ospy wietrznej i innych. Mogą być pojedyncze lub bardzo liczne o różnej głębokości i kształtach: zarówno punktowe, o ostrych brzegach, większe-zagłębienia o łagodnych brzegach, lub zanikowe blizny linijne.

-przerostowe (wypukłe) - polegają na obecności zbliznowaciałych, twardych, wypukłych zgrubień o różnej wielkości i kształcie. Najczęsciej powstają w obrębie blizn pooperacyjnych, pourazowych, pooparzeniowych i pozapalnych.

-bliznowce – najczęściej powstają w miejscu uszkodzenia skóry: po zabiegu chirurgicznym, w miejscu  po zastrzyku, w miejscu ustępujących zmian zapalnych (trądzik, ospa wietrzna, zapalenie mieszków włosowych), po oparzeniu( termicznym, chemicznym).

Bliznowce mają charakter wypukłych guzów wyraźnie przekraczające miejsce przebytego urazu. W okresie początkowym stopniowo rosną i mogą osiągać rozmiary od kilku milimetrów nawet do kilku centymetrów.

BLIZNA-idealna blizna powinna być wąska, w poziomie skóry i jak najbardziej zbliżona kolorem do otaczającej ją skóry. Niektóre blizny są prawie niewidoczne. W przypadkach, kiedy  w trakcie procesu bliznowacenia nie jest wytwarzana odpowiednia ilość kolagenu- żeby pokryć ubytek tkankowy powstaje blizna zanikowa.

U niektórych pacjentów mechanizmy naprawcze towarzyszące tworzeniu się blizny przebiegają zbyt intensywnie. Konsekwencją tego procesu jest tworzenie się grubej, wypukłej i twardej blizny (blizna przerostowa).

Na poziomie struktur komórkowych keloidy i blizny przerostowe są charakterystyczne dla nadmiernej akumulacji kolagenu w obrębie rany-choroby fibroproliferacyjne. W tych przypadkach opisywane są zaburzenia migracji komórek, ich proliferacji oraz syntezy białek i substancji międzykomórkowej. W trakcie tworzenia się blizny, obserwowane jest przedłużenie fazy zapalnej oraz zaburzenia przebudowy.

Blizny przerostowe powstają na skutek zmiany proliferacji tkanki łącznej (przerost tkanki włóknistej), zmiany te obserwujemy w 1 miesiącu tworzenia się blizny. Blizny przerostowe powstają tylko w miejscu urazu, nie mają tendencji do samoistnego rozprzestrzeniania się. Blizny przerostowe mają na ogół fiołkową barwę i zwykle nie przekraczają one granic pierwotnych rany. Powierzchnia wypukła. Oglądane pod mikroskopem mają postać włókien kolagenowych ułożonych równolegle do długiej osi rany. .W przypadku tych zmian możliwe i na ogół skuteczne jest leczenie chirurgiczne( rekonstrukcja).
Inne skuteczne metody terapii to

• miejscowy , kontrolowany ucisk
• laser stosowany miejscowo
• aplikacja preperatów silikonowych

W przypadku gdy blizna rozrasta się w sposób niekontrolowany rozszerzając się poza granice uszkodzenia powstaje bliznowiec-keloid.

Bliznowce (keloidy) zaliczane są do zaburzeń fibroproliferacyjnych. Tym mianem określamy przerosłe blizny. Klinicznie keloidy to włókniste, spoiste, twarde guzy o nieregularnym kształcie. Skóra pokrywająca keloid może być gładka, matowo-biała, sino-czerwona( dotyczy to głównie świeżych keloidów). Głównym składnikiem keloidów jest kolagen. Obraz mikroskopowy keloidu to widoczne włókna kolagenowe o nieprawidłowej grubości, nieregularnych kształtach, ułożone w różnych kierunkach. Charakterystyczna jest predyspozycja genetyczna do powstawania tego typu powikłań. Chirurgiczne usunięcie bliznowca nie przynosi żadnych efektów ponieważ, nawroty są niezwykle częste. Keloidy mogą powstawać nie tylko w miejscu urazu, ale zdarzają się przypadki samoistnego ich powstawania (keloidy samoistne).
Obszary skóry predysponowane do powstawania keloidów:

• skóra okolicy mostka i pleców
• skóra twarzy- okolice żuchwy i uszu
• kończyny górne- ramiona

Leczenie jest trudne i mało efektywne – sukcesy obserwuje się przy stosowaniu wstrzykiwania do keloidu steroidów we wczesnej fazie rozwoju keloidu. Prawdopodobna przyczyna powstawania bliznowców jest nieprawidłowa ekspresja czynników wzrostowych obecnych w środowisku rany lub zaburzenie apoptozy komórek tworzących bliznowiec[.
 

Blizny przerosłe i keloidy nie tworzą się od momentu rozpoczęcia się gojenia rany. Początkowe etapy gojenia przebiegają zawsze w taki sam sposób, dlatego nie można z całą pewnością przewidzieć jaki będzie finalny efekt procesu gojenia. 

Blizny przykurczające są wynikiem nieprawidłowej techniki chirurga. Powstają, gdy kierunek cięcia jest niezgodny z przebiegiem włókien kolagenowych. Skutkiem tego jest pojawiające się napięcie blizny, przykurcz i znacznie zniekształcenie tkanek otaczających. Są przyczyna znacznego dyskomfortu u pacjenta.

Blizna zanikowa powstaje w przypadkach, gdy w trakcie procesu bliznowacenia nie jest wytwarzana odpowiednia ilość kolagenu żeby pokryć ubytek tkankowy.

 

Leczenie blizn i bliznowców wymaga ogromnej indywidualizacji terapii zależnej od wielu czynników takich jak:

·         wiek pacjenta

·         kształtu, wielkości i lokalizacji blizny

·         fazy dojrzewania-blizny

·         wcześniej stosowanych metod korekcji

·         predyspozycji genetycznej

Istnieje wiele metod leczenia przerostowych blizn i bliznowców. Metody dzielimy na:

nieinwazyjne:

-plastry silikonowe

-żele silikonowe

-opatrunki okluzyjne ze sterydami (fluorowanymi)

-opatrunki poliuretanowe piankowe

-opatrunki hydrożelowe

-opatrunki hydrokoloidowe

-maści i kremy witaminowe ( witaminy z grupy A, E )

-retinoidy/piling chemiczny

-wyciąg z cebuli morskiej

-wyciąg z cebuli morskiej + heparyna/alantoina

-preparaty z macicy perłowej

-masaże terapeutyczne/fizjoterapia

-terapia uciskowa ( presoterapia elastyczna)

Metody fizjoterapeutyczne-przyczyniają się do usprawnienia procesu gojenia ran a także pomagają w uzyskaniu sprawności w przypadku wystąpienia powikłań w postaci blizn przerosłych, przykurczających czy keloidów, które mogą niekorzystnie

sprawność ruchową tego obszaru. Metody te uelastyczniają bliznę, przyczyniają się w ten sposób do usprawnienia uszkodzonej okolicy ciała, ponadto poprawiają estetykę uszkodzonego obszaru

Metody fizjoterapeutyczne stosowane w terapii blizn, zrostów pooperacyjnych czy innych zaburzeniach procesu gojenia ran:

-parafinoterapia- wpływa korzystnie na blizny oraz zrosty pooperacyjne, jest także dobrym przygotowaniem do fizjoterapii.
-światło spolaryzowane-przyspiesza proces gojenia się ran jednocześnie poprawiając mikrokrążenie.
-laseroterapia-wskazana dla ran pooperacyjnych, w przypadku keloidów, stosowane są głównie lasery diodowe, Er:YAG erbowo-yagowe, CO2 dwutlenkowowęglowe
-ultradźwięki zwiększają rozciągliwośći włókien kolagenowych - uelastyczniają bliznę
-jonoforeza uelastycznienia bliznę

W terapii blizn stosowane są również środki powszechnie używane w kosmetologii  przyspieszające proces gojenia ran:

-olejki eteryczne rumianek,  rozmaryn,  lawenda - zawierają tymol karwakol- substancje bakteriobójcze i antyseptyczne

-balsam peruwiański jest cennym źródłem aldehydu cynamonowego, który skutecznie zwalcza bakterie Gram-ujemne
-alantoina przyspiesza proliferacje komórek i tworzenie ziarniny
-tlenek cynku działanie ściągające, antybakteryjne, wspomaga prosec gojenia się ran.
-witaminy  A, C

-olej rybi
-wąkrotka ( Centella asiatica) stosowana jest w formie ekstraktu wodno-alkoholowego, zwieksza syntezę kolagenu.

Opatrunki syntetyczne:

• błony poliuretanowe – przezroczyste, umożliwiają przenikanie wysięku, przepuszczalne dla powietrza i wody, samoprzylepne. Umożliwiają kontrolę środowiska rany, utrzymują wilgotne środowisko sprzyjające migracji komórek naskórka.
• pianki silikonowe sprzyjają migracji fibroblastów i komórek naskórka, absorbują wysięk.
• kompleksy złożone na bazie hydrokoloidu związanego na podłożu karboksymetylocelulozy, który żeluje się przy zetknięciu z wysiękiem. Półprzepuszczalna błona na powierzchni zewnętrznej nadaje im właściwości okluzyjne. Opatrunki te eliminują produkty rozpadu komórek i bakterie. Aktywują angiogenezę.

Terapia uciskowa jest to mechaniczna kompresja (ucisk) wywołany przez stosowanie pończoch uciskowych lub odpowiednich bandaży. Jest to efektywna forma terapii bliznowców i blizn przerosłych. Powoduje ona miejscowe niedokrwienie tkanek, ograniczenie aktywności fibroblastów oraz degenerację kolagenu. Skuteczność zależny od tego jak długo ucisk będzie utrzymywany. Rekomendowany ucisk to 25 mm Hg, ale efekty terapeutyczne uzyskuje się również przy wartości ucisku 5-15 mm Hg.

Terapia farmakologiczna:

Preparaty stosowane miejscowo:
-wyciąg z cebuli morskiej
 scar- preparat zwierający wyciąg z masy perłowej
Preparaty stosowane doogniskowo:
• iniekcje sterydowe

Krioterapia polega na zastosowaniu na powierzchnię ciała temperatury kriogenicznej, poniżej 100 st. C, w czasie od 2 do 3 min. może być elementem terapii zastępczej bądź występować jako jedyna forma terapii:

• metoda natryskowa: jest to rozpylenia czynnika chłodzącego z odległości 2-5 cm ( mało skuteczna)
• metoda kontaktowa: stosujemy tu różnego kształtu i typu aplikatory, wykonane z metalu, który jest dobrym przewodnikiem termicznym
• metoda doogniskowa: polega na wprowadzeniu w obręb tkanki specjalnych aplikatorów , najbardziej skuteczna .

Laseroterapia – stosowane są lasery Er:YAG, Nd:YAG, CO2, diodowe.

• procedury nieablacyjne –metody o niewielkim stopinu inwazyjności, po zabiegu nie ma widocznych uszkodzeń naskórka-wykorzystywany jest laser erbowy.
• procedury ablacyjne- metody inwazyjne, uzyskane po nich wyniki są bardzo dobre, ale czas gojenia się wynosi około 1-2 tygodni-wykorzystywany jest laser CO2, neodymowy..

Inwazyjne:

-wycięcie chirurgiczne-dermatochirurgia wycięcie blizny i ponowne zeszycie

-operacje plastyczne z przesunięciem/użyciem płatów skórnych

-laseroterapia

-mikrodermoabrazja ( blizny potrądzikowe )

-kriochirurgia

-iniekcje preparatów sterydowych w miejsce blizny

-mezoterapia igłowa i bezigłowa

Leczenie przerostowych blizn i bliznowców jest trudne, często kosztowne i wiąże się z dużym ryzykiem nawrotów (w zależności od pacjenta i wybranej metody od ok. 20 do 100%!). Wiąże się też z cierpieniem fizycznym i psychicznym pacjentów. Najlepiej jest zatem na wczesnym etapie gojenia przeciwdziałać tworzeniu nieprawidłowej blizny.

Obecnie zgodnie z obowiązującymi zaleceniami opracowanymi przez grupę międzynarodowych ekspertów* jako postępowanie pierwszego rzutu w profilaktyce nieprawidłowego bliznowacenia zalecane są plastry silikonowe. Ich użycie jest standardowym postępowaniem po zabiegach chirurgii plastycznej. Plastry silikonowe nie tylko zmniejszają ryzyko nieprawidłowego bliznowacenia ale poprawiają wygląd już istniejących blizn przerostowych i keloidów. Łatwe w użyciu i dobrze tolerowane są chętnie stosowane przez pacjentów/ testy konsumenckie/.

Skuteczność silikonu w terapii blizn. Dzięki swoim właściwościom fizyko-chemicznym silikon został potocznie nazywany drugą skórą-dlatego  plastry silikonowe są zalecane jako postępowanie pierwszego rzutu w profilaktyce i leczeniu nieprawidłowego bliznowacenia.Zastosowanie silikonu powoduje że nad blizną tworzy się cienka, przeźroczysta „błona silikonowa”, która zapewnia idealne warunki do odpowiedniej regeneracji. Skuteczność silikonu w leczeniu blizn została potwierdzona w 8 randomizowanych badaniach klinicznych i 27 metaanalizach: Silikon poprawia wygląd i elastyczność blizn. Dodatkowo silikon uzyskał rekomendację Międzynarodowego Zespołu Ekspertów ds. Leczenia Blizn . Silikon charakteryzuje się podobnymi parametrami fizycznymi jak skóra. Odpowiednią rozciągliwością i dobrą przepuszczalnością tlenu, stanowiąc jednocześnie swoistą barierę dla bakterii. Temperatura powierzchni skóry po aplikacji silikonu jest wyższa o około1 st. C, co znacząco wpływa na mechanizmy regeneracyjne blizny. Silikon charakteryzuje się doskonałą tolerancją może być stosowany także w przypadku skóry wrażliwej. W leczeniu i pielęgnacji blizn silikon występuje przede wszystkim w formie żelu i plastrów. W każdej z nich wykazuje takie same właściwości i jest przeznaczony do wszystkich rodzajów blizn, natomiast ze względu na pewne cechy tych form, każda z nich jest bardziej dostosowana do różnego typu blizny. Forma żelu silikonowego przeznaczona jest do wszystkich rodzajów blizn, a ze względu na wygodę polecana jest do blizn znajdujących się na ruchomych częściach ciała (kolana czy łokcie), znamion występujących w obrębie twarzy i dekoltu (blizny potrądzikowe, pozabiegowe, po nacięciu krocza) oraz na rozległe blizny, np. po oparzeniu czy rozstępy. Żel silikonowy naniesiony na bliznę powoduje normalizację produkcji kolagenu. To bardzo ważny czynnik zapobiegania bliznom przerostowym i keloidom, które powstają, gdy w regenerującej się tkance dochodzi do nadprodukcji kolagenu. Silikonowa błona nad blizną jest dodatkową ochroną gojącej się blizny przed bakteriami oraz możliwymi urazami z zewnątrz.Plastry są polecane do wszystkich blizn znajdujących się na płaskich powierzchniach ciała (brzuch, klatka piersiowa, uda, piszczele itd.). Są też odpowiednie do blizn znajdujących się pod ubraniem – dzięki swej gładkiej powierzchni nie zaczepiają o odzież i nie brudzą jej. Ze względu na swoje właściwości adhezyjne mają długi kontakt z blizną – jeden plaster może być stosowany nawet do 5 dni.( Aby skuteczność terapii była największa zaleca się zmiany plastrów co 24 godziny). Należy pamiętać, aby raz dziennie zdjąć plaster, bliznę umyć neutralnym mydłem i osuszyć, po czym można ponownie przykleić ten sam plaster. Właściwości silikonu sprawiają, że takie opatrunki to duży komfort dla pacjenta. Plastry silikonowe są elastyczne, co wyklucza niemiłe uczucie ściągnięcia skóry i dyskomfort związany z noszeniem.

Silikon w leczeniu blizny nie ogranicza przepuszczalności tlenu – skóra pod plastrem naturalnie oddycha. Jednocześnie nadmierne parowanie wody z naskórka jest ograniczone, a tempo przepustowości pary wodnej podobne jest do warstwy rogowej skóry. W efekcie przy zastosowaniu silikonowego opatrunku blizna tworzy się w dobrze nawilżonej tkance, dzięki czemu jest miękka, elastyczna, nie boli i nie swędzi. Dzięki swoim wyjątkowym właściwościom silikon w postaci plastrów/żelu może  poprawić wygląd blizny dojrzałej nawet po 10 latach. Według wspólczesnych zaleceń terapia silikonowa to: aktywne działanie preparatu 24 godziny/ na dobę, wysoka skuteczność w leczeniu blizny przerostowej do 85% i keloidów potwierdzona w skali VSS ( Vancuver Scar Scale ).

KWAS HIALURONOWY I PLASTRY SILIKONOWE POPORODOWE ZASTOSOWANIE

KWAS HIALURONOWY I PLASTRY SILIKONOWE PORODACH NATURALNYCH I CIĘCIU CESARSKIM.

Większość kobiet w ciąży zadaje sobie pytanie: Dlaczego poród drogami i siłami natury? Jakie są zalety porodu naturalnego?

Dlaczego?

                   -bo poród drogami i siłami natury to czynne i świadome uczestnictwo w porodzie

                   -bo po porodzie następuje kontakt dziecka ze skórą matki-naturalna immunizacja

                   -bo brak  jest  konieczności przecięcia powłok brzusznych i macicy-cięcie cesarskie, w związku z tym brak blizn po zabiegu cięcia.

                   -bo przejście dziecka przez kanał rodny to korzystne działania: stopniowe rozprężanie tkanki płucnej, kontakt z florą bakteryjną dróg rodnych. 

                   Aby zrozumieć akt porodowy warto wiedzieć że poród został podzielony na 4 okresy. Czwarty okres to wczesny okres poporodowy, w tym czasie położnik oceni stan szyjki macicy i ewentualne uszkodzenia pochwy i krocza. To ważny okres z perspektywy ustalenia postępowania i doboru terapii  poporodowych mikrouszkodzeń skóry i błon śluzowych narządu rodnego.

Po porodzie zadbaj o swoje ciało

Należy pamiętać, że po każdym porodzie fizjologicznym zawsze dochodzi do powstania mikrourazów i otarć w obrębie skóry i błony śluzowej narządu rodnego.  Tu pojawia się wiodąca rola jaką pełni w położnictwie  Kwas Hialuronowy. Kwas hialuronowy ( ang. Hyaluronic Acid – HA ) a zwłaszcza postać drobnocząsteczkowa  przeżywa obecnie renesans zastosowania w położnictwie i ginekologii  ze względu na swoją budowę chemiczną oraz właściwości fizykochemiczne.  HA w postaci żelu ( wygodna postać w okresie okołoporodowym), globulek jest stosowany w okresie poporodowym jako substancja działająca na:

-powierzchowne otarcia, uszkodzenia i urazy powstałe w obrębie skóry i błon śluzowych w trakcie porodu i po zabiegu nacięciu krocza

-zwiększenie nawilżenia i regeneracji błon śluzowych zarówno sromu, pochwy przedsionka pochwy, dróg rodnych po porodzie nie tylko drogami i siłami natury ale również  po cięciu cesarskim.

-poprawienie jakości życia seksualnego ( zmniejsza suchość, zwiększa nawilżenie) w czasie połogu i okresie popołogowym.

Skuteczność działania i korzystny efekt terapeutyczny HA w położnictwie i ginekologii  potwierdzono w licznych badaniach klinicznych i testach  konsumenckich ( opinie pacjentek) niezależnie od rodzaju czynnika etiopatogenetycznego oraz wieku pacjentki.

Kiedy należy wykonać Cięcie Cesarskie

                   Cięcie cesarskie wykonujemy kiedy istnieją konkretne wskazania. Możemy je podzielić na:

Wskazania położnicze, które jeszcze w okresie trwania ciąży kwalifikują ciężarną do porodu zabiegowego drogą cięcia cesarskiego.

                   -łożysko przodujące / łożysko częściowo lub całkowicie zakrywa szyjkę macicy /

                   -zakażenia / głównie wirusowe / w obrębie pochwy lub/ i sromu

                   -nieprawidłowe położenia i ułożenia płodu

                   -duże dziecko w stosunku do wymiarów anatomicznych kanału rodnego

                   -choroby matki stwarzające ryzyko podczas porodu

                   -przebyte operacje macicy

                   Wskazania położnicze, które pojawiły się w trakcie porodu:

                   -objawy zagrażającej zamartwicy płodu/ niedotlenienie dziecka w przebiegu niewydolności łożyska, zaciśnięciu lub wypadnięciu pępowiny /

                   -przedwczesne oddzielenie łożyska / oddzielenie łożyska od ściany macicy przed urodzeniem dziecka /

                   -brak postępu porodu

-ciężkie nadciśnienie tętnicze u rodzącej

Zalecenia poporodowe

Należy pamiętać, że po cięciu cesarskim należy jak najszybciej uruchomić pacjentkę, wskazane są odpowiednio dobrane ćwiczenia ( fizjoterapia). Nie zapominajmy o właściwej pielęgnacji blizny powstałej po zabiegu cięcia cesarskiego- zmniejszmy ryzyko nieprawidłowego bliznowacenia rany, poprawmy elastyczność blizny.  Stosujmy silikonowe plastry na blizny. Ich mechanizm działania opiera się głównie na pobudzeniu migracji fibroblastów do miejsca rany, z jednoczasową  normalizacją produkcji kolagenu, co warunkuje brak przerostu blizny (powstania bliznowca).  Po zastosowaniu na świeżą bliznę plastry tworzą błonę silikonową  zapewniającą idealne warunki dla naturalnych mechanizmów regeneracyjnych. Jednocześnie stanowią swoistą barierę przeciw bakteriom i niekorzystnym wpływom środowiska zewnętrznego. Plastry silikonowe działają również w przypadku blizny dojrzałej-wpływ na limfocyty produkujące enzymy hydrolityczne w tym kolagenazę, która to rozpuszcza tkankę dojrzałej blizny. Specyficzna konstrukcja plastra silikonowego, jego doskonała przyczepność ( możliwość wielokrotnej aplikacji) powodują dobrą przepuszczalność tlenu, a skóra pod plastrem naturalnie oddycha. Zwiększenie temperatury o około 1st Celsjusza (pod plastrem) ma według opinii specjalistów również korzystny wpływ na bliznę.  

Plaster silikonowy nie tylko zmniejsza widoczność blizn, ale poprawia ich wygląd, rozjaśnia i wygładza zmienioną tkankę blizny. Pamiętajmy, że w przypadku blizn o nietypowej lokalizacji w terapii możemy zastosować żel silikonowy.

Czy stosować kwas hialuronowy po cięciu cesarskim?

Oczywiście tak, zwłaszcza w postaci globulek i żelu. W okresie popołogowym często obserwuje się objawy suchości pochwy. HA to najlepsza forma postępowania.

POŁÓG

Po porodzie przez kilka dni odczuwana jest bolesność w okolicy rany: krocza przy porodzie drogami i siłami natury, lub powłok brzusznych po wykonanym cięciu cesarskim, pojawić się mogą również trudności przy siedzeniu / obrzęk krocza /, chodzeniu. Dlatego należy unikać zbyt długiego stania lub siedzenia. W prawidłowym połogu dolegliwości ustępują zazwyczaj po kilku dniach od porodu, w przypadku nasilenia objawów konieczne jest poinformowanie lekarza prowadzącego-może to sugerować proces nieprawidłowego gojenia się rany krocza lub powłok brzusznych.

Należy pamiętać, że gojenie krocza trwa średni około 10 dni i tym okresie bardzo ważne jest przestrzeganie zasad higieny osobistej:

-częste co 3-4 godziny zmienianie podpasek.

-po każdym oddaniu moczu czy stolca-krocze, okolica krocza, srom i okolica odbytu powinny być umyte / ruch od spojenia łonowego w kierunku odbytu / wysuszone, a rana przemyta odpowiednio dobranym środkiem odkażającym.

I tu w terapii poporodowej możemy zastosować kwas hialuronowy(HA).Wyjątkowa budowa HA powoduje, że wytworzona proteoglikanowa konstrukcja przestrzenna zapewnia odpowiednią  niezależność w każdej fazie procesu gojenia. Kaskadowość tego procesu umożliwia uruchomienie swobodnego przepływu osocza, regulację przepływu jonów, a także komórek układu odpornościowego, substancji odżywczych, co w konsekwencji prowadzi do przyspieszenia naprawy i modyfikacji tkanki łącznej. HA zastosowany miejscowo tworzy w obszarze uszkodzonej tkanki ochronną warstwę o charakterze biofilmu, która w swoisty sposób oddziela uszkodzoną tkankę/ranę od niekorzystnych czynników zewnętrznych. Jednocześnie zapewnia ochronę rany przed ponownym urazem ( pęknięcie,  otarcie ) a także nadkażeniem bakteryjnym, tym samym wpływając na wczesny etap procesu gojenie (przyspiesza i skraca okres gojenia ). Ten mechanizm działania powoduje również zmniejszenie dolegliwości bólowych towarzyszących procesowi gojenia się uszkodzeń otarć, ran. HA powoduje zwiększenie ukrwienia i uwodnienia błony śluzowej pochwy co normalizuje odczyn pH wydzieliny pochwowej i zapewnia prawidłową biocenozę pochwy zmniejszając częstość infekcji układu moczo-płciowego. Zastosowanie HA ( w postaci kremu, globulek dopochwowych ) po porodzie zarówno drogami i siłami natury jak i po cięciu cesarskim znamienicie skraca czas terapii, zmniejszając odsetek występujących powikłań, normalizując przebieg gojenia się otarć i mikrouszkodzeń poporodowych.   

UPŁAWY-o czym świadczą.

            UPŁAWY-WYDZIELINA POCHWOWA CO OZNACZA?

-WYDZIELINA: JASNA, BIAŁA, PRZEŹROCZYSTA

To prawidłowa wydzielna pochwowa występująca w okresie owulacji.

-WYDZIELINA: BIAŁA, SEROWATA, GĘSTA, Z TOWARZYSZĄCYM ŚWIĄDEM, PIECZENIEM OBRZĘKIEM

To infekcja drożdżakami.

-WYDZIELINA: ŻÓŁTO-ZIELONA Z TOWARZYSZĄCYM BÓLEM W OBRĘBIE MIEDNICY, PIECZENIU PRZY ODDAWANIU MOCZU

To infekcja chlamydiami lub rzeżączka.

-WYDZIELINA: SZARA Z CHARAKTERYSTYCZNYM RYBIM ZAPACHEM

To bakteryjna vaginoza.

-WYDZIELINA: ZIELONKAWA WODNISTA

To rzęsistkowica.

-WYDZIELINA: KRWAWA LUB PODBARWIONA KRWIĄ

To plamienie okołoowulacyjne, ectopia szyjki macicy, endometrioza, chlamydioza, dysplazja szyjki macicy, rak szyjki macicy

EPIGENETYKA-warto przeczytać

EPIGENETYKA-CHOLINA-WITAMINA B12

Obecnie coraz częściej mówi się o konieczności włączania CHOLINY do diety kobiet ciężarnych. Dlaczego? Po pierwsze jest to składnik potrzebny do prawidłowego rozwoju płodu i funkcjonowania łożyska. W badaniach wykazano, że znaczne ilości CHOLINY są dostarczane do płodu właśnie poprzez łożysko, a w okresie laktacji wydzielane są do mleka karmiącej. Należy pamiętać, że w ciąży CHOLINA dostarczana jest głównie z dietą, a zapotrzebowanie na CHOLINĘ  jest bardzo wysokie-znacznie przekraczając dotychczasowe zalecenia spożycia.  Mimo, że ekspresja genu odpowiedzialnego za endogenną produkcję CHOLINY jest indukowana poprzez rosnące w ciąży stężenie estrogenów, i mimo, że stężenie CHOLINY w tkankach płodu jest 14x-krotnie wyższe niż stężenie we krwi matki, to tylko około 10% ciężarnych przyjmuje zalecaną dzienną dawkę CHOLINY.

CHOLINA ma również kolosalny wpływ na pracę wątroby u ciężarnej. Niedobór choliny w diecie może być przyczyną niealkoholowego stłuszczenia wątroby ( NAFLD-nonalcoholic fatty liver disease ), skutkować obumieraniem komórek wątrobowych –hepatocytów. Należy pamiętać, że mimo iż nieprawidłowe wyniki prób wątrobowych, które występują u pewnej grupy ciężarnych mogą być skutkiem zaburzeń o charakterze stanu przedrzucawkowego lub ostrego ciążowego stłuszczenia wątroby, to jednak najbardziej prawdopodobnym jest NAFLD.  Zarówno ciąża jak i NAFLD współuczestniczą z insulinoopornością. Dlatego u ciężarnych z zaburzeniami metabolicznymi z towarzyszącymi objawami niewydolności enzymatycznej wątroby zawsze należy podejrzewać wystąpienia NAFLD.  Niedobór CHOLINY może również skutkować uszkodzeniem mięśni. CHOLINA jest prekursorem fosfatydylocholiny- głównego składnika błon komórkowych, lipoprotein, soli kwasów żółciowych, surfaktantu. Jest niezbędna do syntezy acetylocholiny-neurotransmitera, warunkując prawidłowy rozwój mózgu płodu, neurogenezę, prawidłowe tworzenie się synaps, a w przyszłości funkcji poznawczych u dziecka ( pamięć, zdolność nauki ). CHOLINA to prekursor betainy, substancji niezbędnej do prawidłowego funkcjonowania kłębuszków nerkowych. Obecnie wiemy, że odpowiednia podaż CHOLINY w diecie ciężarnych jest niezbędna do prawidłowego funkcjonowania łożyska, poprawiając łożyskową angiogenezę, wpływając na zmniejszenie ryzyka stanu przedrzucawkowego. Udowodniono, że niski poziom CHOLINY w surowicy krwi ciężarnej współistnieje ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia wad cewy nerwowej u płodu-niezależnie od prawidłowego poziomu folianów w surowicy krwi. Wykazano również związek pomiędzy niedoborem CHOLINY w diecie ciężarnej a zwiększonym ryzykiem rozwoju raka piersi ( powiązanym z klinicznym stopniem zaawansowania choroby ) u potomstwa. Niska suplementacja CHOLINY w ciąży koreluje ze wzrostem ryzyka wystąpienia nadciśnienia tętniczego, cukrzycy typu 2 u potomstwa.

 Suplementacja CHOLINY u ciężarnej:

Rekomendowane dzienne spożycie CHOLINY wynosi 450mg dla ciężarnych i 550 mg dla matek karmiących.Źródłem CHOLINY dla płodu jest dieta matki. Mimo, że cholina znajduje się w produktach pochodzenia roślinnego to największe ilości dostarczane są z dietą pochodzenia zwierzęcego. Jajka  to najbardziej skoncentrowane źródło choliny. Aby dieta zawierała CHOLINĘ powinna składać się z jajek, mleka, wieprzowiny, drobiu, wołowiny, wątroby. Uważa się że w okresie ciąży dzienne spożycie choliny nie powinno przekraczać 3.5g/dobę-górna granica normy w USA.

 WITAMINA B 12

Nowymi ustaleniami medycznymi jest podawanie syntetycznej formy witaminy B12 do suplementów diety zawierających kwas foliowy. Udowodniono, że niedobory witaminy B12 mogą prowadzić do zwiększenia ryzyka występowania wad cewy nerwowej u płodu ( NTD-neural tube defekt ). Obliczono, że częstość występowania NTD w przypadku niedoboru witaminy B12 może wzrastać nawet 5x-krotnie-dlaczego? bo w przypadku niedoboru witaminy B12 dochodzi do czynnościowego niedoboru folianów. Witamina B12 jest niezbędna do syntezy DNA i RNA, mieliny, acetylocholiny, erytropoezy / produkcji i dojrzewania erytrocytów. Typowymi objawami niedoboru witaminy B12 jest anemia makrocytarna, oraz zaburzenia dotyczące układu nerwowego: osłabienia motoryczne, parestezje, ataksja, zmiany nastroju osłabienie funkcji poznawczych. Płód wykorzystuje witaminę B12  do szeregu rekacji biochemicznych ale nie jest jej w stanie sam syntezować. W okresie ciąży obserwuje się spadek stężenia wit B12 w surowicy krwi. Jest to spowodowane hemodylucją, zmiami hormonalnymi, oraz  zmianą stężeń białek wiążących, a także zwiększonym transportem do płodu. Niedobór witaminy B12 może prowadzić do zwiększonego ryzyka wystąpienia stany przedrzucawkowego, porodu przedwczesnego, wewnątrzmacicznego  ograniczenia wzrastania płodu, przedwczesnego oddzielenia łożyska, anemii megaloblastycznej i wad cewy nerwowej.  W trakcie laktacji niedobór witaminy B12 u karmiącej może powodować zaburzenia związane z prawidłowym rozwojem psychomotorycznym i poznawczym u dziecka. Należy pamiętać że suplementacja kwasu foliowego powinna być połączona z prawidłową podażą witaminy B12, B6.

GDZIE SZUKAĆ ŻELAZA-produkty

Gdzie szukać żelaza?

wartości żelaza w mg na 100 g produktu:

komosa ryżowa – 26 mg

wątroba wieprzowa – 18,7 mg

siemię lniane – 17,1 mg

krwista kaszanka – 16,9 mg

pestki dyni  - 15 mg

nasiona amarantusa – 15 mg

otręby pszenne – 14,9 mg

płatki kukurydziane z witaminami i żelazem – 11,9 mg

wątróbka drobiowa – 9,5 mg

wątroba wołowa – 9,4 mg

- soja (nasiona suche)  - 8,9 mg

nerki – 8 mg

wątroba cielęca – 7,9 mg

salceson czarny – 7,5 mg

kaszanka jęczmienna – 7,4 mg

żółko jaja - 7,2 mg

pistacje – 6,7 mg

kiszka pasztetowa – 6 mg

nasiona sezamu – 5,9 mg

soczewica nasiona suche – 5,8 mg

natka pietruszki  - 5 mg

kasza jaglana – 4,8 mg

ozór wieprzowy – 4,5 mg

groch (nasiona suche) – 4,2 mg

nasiona słonecznika – 4,2 mg

chleb chrupki – 4 mg

płatki owsiane – 3,9 mg

mózg wieprzowy – 3,8 mg

fasola  (nasiona suche) - 3,8 mg

morele suszone – 3,6 mg

konina – 3,5 mg

żołądki kurze – 3,5 mg

orzechy laskowe – 3,4 mg

mąka pszenna typ 1850 – 3,5 mg

pasztet z kurczaka pieczony – 3,3 mg

figi suszone – 3,3 mg

soczewica kiełki – 2,9 mg

kasza gryczana – 2,8 mg

chleb żytni ze słonecznikiem – 2,5 mg

soja kiełki – 2,1 mg

daktyle suszone – 2 mg

* wartości podane za Tabele składu i wartości odżywczej – H. Kunachowicz, I. Nadolna, B. Przygoda, K. Iwanow – Wydawnictwa Lekarskie PZWL, 2005

KŁKCINY KOŃCZYSTE NOWE METODY LECZENIA

KŁYKCINY KOŃCZYSTE-nowości w terapii.

LECZENIE

Mimo, że w terapii brodawek płciowych stosowanych jest wiele metod, to żadna z nich nie gwarantuje 100% sukcesu i braku nawrotów. Odsetek nawrotów kłykcin kończystych po przeprowadzonym leczeniu ( miejsca leczone, nowe lokalizacje ) może wynosić od 20 do 40% w zależności od zastosowanej metody terapeutycznej.

Niestety wszystkie dotychczas stosowane metody lecznicze wywołują dyskomfort pod postacią : bólu, świądu, obrzęku, pieczenia, owrzodzeń.

Wybór metody powinien być uwarunkowany stanem klinicznym pacjenta, rozległością zmian, lokalizacją.

W chwili obecnej metody leczenia można podzielić na dwie grupy;

1.-metody do samodzielnego przeprowadzenia przez pacjenta-w warunkach domowych

2.-metody do wykonania tylko w lecznictwie ambulatoryjnym

1.METODY DO SAMODZIELNEGO STOSOWANIA  

Mimo, że są to metody do samodzielnego stosowania to leki użyte w terapii wymagają zaordynowania i przepisania przez lekarza( leki recepturowe ).

PODOFILOTOKSYNA

Wyciąg z roślin iglastych i berberysowatych. Silny środek antymitotyczny. Powoduje martwicę komórek nabłonka. Preparat tylko do użytku miejscowego. Typowy schemat leczenia: aplikacja bezpośrednio na zmiany 2 razy dziennie przez 3 następujące po sobie dni tygodnia, z następową 4 dniową przerwą w terapii. Leczenie powinno trwać kilka tygodni. Podofilotoksyna jest dostępna w postaciach: 0.5% roztworu, 0.15% kremu.

Odsetek wyleczeń ( okres stosowania 3-6 tygodni ) wynosi 43-83%. Duża nawrotowość zmian, w okresie od 8-21 tygodni po wyleczeniu wynosi od kilku do nawet 100%. Liczne działania niepożądane: bolesność, pieczenie, zmiany o charakterze rumienia i nadżerek. Lek przeciwwskazany w ciąży. W leczeniu obserwuje się niższą skuteczność terapii u kobiet niż u mężczyzn.

IMIKWIMOD

Modulator odpowiedzi immunologicznej. Mechanizm działania: pobudzenie syntezy i wydzielania cytokin prozapalnych ( np. interferonu alfa), co w konsekwencji powoduje eliminacje komórek zainfekowanych wirusem HPV. Preparat tylko do użytku miejscowego. Typowy schemat leczenia: na powierzchnię brodawek 3 razy w tygodniu-lek stosować wieczorem, rano zmyć leczoną powierzchnię. Czas terapii okres 16 tygodni. Imikwimod jest dostępny w postaci 5% kremu.

 Odsetek wyleczeń wynosi 35-68%. Niska nawrotowość zmian od 6-26%.Działania niepożądane: reakcja podrażnieniowa, silny stan zapalny. Na podstawie dostępnego piśmiennictwa leczenie w ciąży wydaje się bezpieczne. W leczeniu obserwuje się wyższą skuteczność terapii u kobiet niż u mężczyzn.

W Stanach Zjednoczonych ( zatwierdzony przez FDA ) jest dostępny preparat o stężeniu 3.75%. Schemat leczenia: miejscowo na okres 8 godzin codziennie w 2 tygodniowych cyklach, z 2 tygodniową przerwą w aplikacji. Zalety terapii: krótszy czas leczenia, mniej działań niepożądanych. Wada: nieco mniejsza skuteczność terapeutyczna niż postać 5% kremu.

SINEKATECHINA ( POLIFENON E )

Wyciąg z zielonej herbaty (Camellia sinensis ) zawierający katechiny: w tym głównie galusanepigalokatechiny ( EGCG)-silne przeciwutleniacze o działaniu antyproliferacyjnym, immunomodulującym, mającym właściwości przeciwwirusowe i przeciwnowtworowe. Preparat tylko do użytku miejscowego. Typowy schemat leczenia: na powierzchnię brodawek 3 razy dziennie aż do całkowitego ustąpienia wykwitów. Czas terapii maksymalnie to okres 16 tygodni. Sinekatechina jest dostępny w postaci10% maści.

Odsetek wyleczeń wynosi 48-70.1%. Niska nawrotowość zmian od 1-11.8%. Działania niepożądane: rumień, świąd, obrzęk, pojawienie się nadżerek. Na podstawie dostępnego piśmiennictwa preparat nie jest przeznaczony do leczenia kobiet w ciąży. W leczeniu obserwuje się wyższą skuteczność terapii u kobiet niż u mężczyzn.

W Stanach Zjednoczonych ( zatwierdzony przez FDA ) jest dostępny preparat o stężeniu 15%.

2.METODY STOSOWANE W LECZENIU AMBULATORYJNYM

KRIOTERAPIA

Zastosowanie ciekłego azotu. Metoda bezdotykowa ( spray) lub dotykowa. Typowy schemat leczenia: mrożenie zmian skórnych, czas trwania zabiegu około 20 sekund-lub indywidulanie do momentu wyraźnej zmiany koloru dookoła mrożonej zmiany. Krioterapię stosuje się w odstepach tygodniowych.

Odsetek wyleczeń wynosi 44-75%. Wysoka nawrotowość zmian, po 1-3 miesiącach od wyleczenia od 20-42%. Działania niepożądane: przebarwienia, bliznowacenia w miejscu terapii. Na podstawie dostępnego piśmiennistwa metoda może być stosowana do leczenia kobiet w ciąży. Metoda trudna do wystandaryzowania, skuteczność metody i sposób wykonania zabiegu w dużej mierze zależy od doświadczenia lekarza.

KWAS TRÓJCHLOROOCTOWY ( TCA, roztwór 80-90% )

Metoda działania: środek żrący powodujący martwicę tkanek. Typowy schemat leczenia: prz użyciu aplikatora ( bawełniany), preparat nanosi się bezpośrednio na kłykciny. TCA stosuje się w odstepach tygodniowych. Najwyższa skuteczność przy małych zmianach.

Odsetek wyleczeń wynosi 51-81%. Nawrotowość zmian po wyleczenia do36%. Działania niepożądane: przy zbyt obfitym użyciu preparatu-głębokie owrzodzenia i blizny. Na podstawie dostępnego piśmiennistwa metoda może być stosowana do leczenia kobiet w ciąży.

Należy pamiętać że stosowanie preparatów zewnętrznych przez samego chorego jest w praktyce bardzo trudne ze względu na brak możliwości samodzielnej precyzyjnej aplikacji.

LECZENIE CHIRURGICZNE

Łyżeczkowanie zmian, chirurgiczne usunięcie kłykcin, elektrochirurgiczne usunięcie zmian. Z reguły konieczne zastosowanie lokalnego znieczulenia, tylko w wyjątkowych wypadkach- rozległe zmiany/ trudno dostępna lokalizacja/ możliwość żywej reakcji bólowej zabieg wykonuje się w znieczuleniu ogólnym. Metody chirurgiczne mają za zadanie usuniecie lub destrukcję tkanki z kłykcinami kończystymi.

Odsetek wyleczeń najwyższy w leczeniu chirurgicznym wynosi 89-100%. Wyjątkowo niska nawrotowość zmian, po wyleczeniu od 19-29%. Działania niepożądane rzadko spotykane: przebarwienia, bliznowacenia w miejscu terapii. Na podstawie dostępnego piśmiennictwa metoda może być stosowana do leczenia kobiet w ciąży. Metoda trudna do wystandaryzowania, skuteczność metody i sposób wykonania zabiegu w dużej mierze zależy od doświadczenia lekarza.

Laseroterapia:

W terapii stosuje się różne rodzaje laserów: CO2 ( dwutlenkowo-węglowe), Er:YAG ( Erbowo-Yagowych). Laserami najczęściej używanymi są lasery CO2 o mocy do 0.1-40W. Z reguły stosuje się system pulsów-moc 10W. Po chirurgicznym przygotowaniu pola zabiegowego i znieczuleniu miejscowym ( żel Lignocainum 2%, spray Lignocainum 10% )wykonuje się zabieg- najlepiej przy użyciu kolposkopu-bardzo dobrze widoczne pole zabiegowe. Personel wykonujący zabieg powinien stosować okulary ochronne, szybę czołową oraz korzystać z profesjonalnego oddymiacza. W niektórych wypadkach zabiegi należy powtórzyć z reguły w odstępach tygodniowych.

TERAPIA U KOBIET W CIĄŻY, CHORYCH NA AIDS

Mimo że u ciężarnych kobiet  kłykciny kończyste z reguły szybciej się rozprzestrzeniają i trudniej poddają sie leczeniu, zaleca się leczenie brodawek płciowych w ciąży, choć w piśmiennistwie nie ma ewidentnych dowodów, że terapia kłykcin zmniejsza ryzyko transmisji wirusa HPV na dziecko. Wykazano, że obecność kłykcin kończystych narządów płciowych zewnętrznych/pochwy podczas porodu zwiększa ryzyko występowania w okresie późniejszym brodawczaków krtani u dzieci.

W terapii zmian wywoływanych przez genitalne typy wirusa HPV ( okolica zewnętrznych narządów płciowych i odbytu ) należy pamiętać o konieczności leczenia współistniejących stanów zapalnych ( infekcji grzybicze, drożdżakowe, bakteryjne wirusowe, Chlamydia, Mykoplasma, Ureaplasma), nie zapominając o konieczności zastosowania terapii u partnera. Zmiany wywołane przez genitalne typy HPV na zewnętrznych narządach płciowych u kobiet zarażonych wirusem HIV, i u osób w stanie immunosupresji wymaga w terapii bardziej agresywnego postępowania. Wykazano, że terapia antyretrowirusowa stosowana z powodu zakażenia HIV/AIDS w konsekwencji prowadzi do zmniejszenia odsetka występowania zmian typu LSIL i HSIL na szyjce macicy, z częściową regresją zmian przednowotworowych w mechanizmie zwiększenia liczby limfocytów CD4+ z następową poprawą funkcji układu immunologicznego. U pacjentów z HIV w terapii kłykcin kończystych stwierdzono dużą skuteczność skojarzonej terapii leczenia chirurgicznego z następową terapią Imikwimodem.

NOWOCZESNE METODY TERAPII

Nowatorską metodą terapii stosowaną w lecznie kłykcin kończystych jest terapia fotodynamiczna z zastosowaniem Kwasu 5-aminolewulinowego (ALA). Metodą tę opisano zarówno  jako leczenia podstawowe , jak i terapię skojarzoną z laseroterapią, krioterapią czy łyżeczkowaniem. Zaobserwowano korzystne efekty terapii przy dobrej tolerancji leczenia i znikomych działaniach niepożądanych ( uczucie pieczenia skóry objętej leczeniem). Leczenie metodą fotodynamiczną nie znajduje się w aktualnych europejskich wytycznych wytycznych dotyczących zasad postępowania w przypadku leczenia kłykcin kończystych.

KONTROLA PO LECZENIU

Wszystkich pacjentów po zakończeniu leczenia z powodu kłykcin kończystych należy poddać regularnej kontroli w odstępach 4 tygodniowych. Kontrolę zaleca się przeprowadzać przez wiele miesięcy. U pacjentów z rozpoznanymi infekcjami HPV( brodawki płciowe) powinno się przeprowadzić badania diagnostyczne w kierunku innych chorób przenoszonych drogą kontaktów seksualnych. Konieczne jest również przeprowadzenia diagnostyki dermatologicznej/ ginekologicznej/ urologicznej u partnerów pacjentów z brodawkami płciowymi. Występowanie brodawek płciowych nieletnich często wiąże się z transmisją wirusa drogą manualną ( na rękach opiekunów ). W tych wypadkach zawsze istnieją uzasadnione podejrzenia wykorzystywania seksualnego nieletnich.