wtorek, 19 listopada 2013

Mięśniaki

TULIMOWSKI & STERLIŃSKA GABINETY

materiał opracowany przez dr Beatę Sterlińską-Tulimowską i dr Jacka Tulimowskiego wszelkie prawa zastrzeżone


Czy mięśniaki trzeba zawsze operować ? 
Nowoczesna zachowawcza metoda leczenia mięśniaków.
Trochę statystyki:
Mięśniaki macicy należą do częstych chorób narządu rodnego u kobiet. Szacuje się, że u kobiet powyżej 30 rż występują u 25 do 30% kobiet. 
Według statystyk przed 20 rż mięśniaki występują niezmiernie rzadko. 
W wieku rozrodczym mięśniaki wykrywa się u 35%, notując nieznaczny zrost do około 40% u kobiet około 50 rż.
Reasumując:
Mięśniaki to łagodne hormonozależne nowotwory powstające z mięśniówki macicy. Najczęściej występują między 30 a 40 rż.

WAŻNE INFORMACJE:
-brak występowania mięśniaków przed okresem pokwitania  a także po okresie menopauzy.
-im dłuższy okres miesiączkowania tym ryzyko rozwoju mięśniaków większe. 
-doustna antykoncepcja, okres ciąży powodują obniżenie ryzyka rozwoju. mięśniaków.
-brak jednoznacznych czynników predysponujących: w teoriach dotyczących tworzenia się mięśniakow pod uwagę bierze się rolę estrogenów ( nadmiar ), receptorów estrogenowych i progesteronowych ( nadmiar ).
-mięśniaki-częściej występują u nieródek
-mięśniaki-częściej obserwuje się u otyłych kobiet
-zaburzenia genetyczne predysponują do tworzenia się mieśniaków  ( u pacjentek z obecnością mięśniaków w około 40% stwierdza się aberacje chromosomów  6, 7, 12, 14 )
-obserwuje się częstsze występowanie mięśniaków u krewnych I stopnia.

LOKALIZACJA/OBJAWY:
-najczęściej obserwuje się mięśniaki mnogie, rzadko pojedyncze.
-lokalizacja najczęściej 90% trzon macicy, 10% szyjka macicy.
-masa od kilkunastu gramów do nawet 140 funtów / Hunt 1888 r. /
-procentowe lokalizacje: podśluzówkowe ( około 14% ), śródścienne (około 30% ), najczęściej podsurowicówkowe ( około 50% ) -w tym uszypułowane.
-początkowy rozwój każdego mięśniaka rozpoczyna się zawsze w mięśniu macicy.
-rzadko mięśniaki zlokalizowane w szyjce macicy i więzadłach obłych.
-około 30% mięśniaków ulega zmianom wstecznym ( martwica, zwapnienia ).
-u większości kobiet mięśniaki nie wywołują żadnych objawów chorobowych.
-w 58-75% mięśniaki współistnieją  z endometriozą wewnątrzną.
-1-3% współistnieją z ciążą.
-procent zezłośliwienia 0.1-0.25% wszystkich mięśniaków 

NAJCZĘŚCIEJ SPOTYKANE OBJAWY :
-nieprawidłowe krwawienia: 1/3 do 1/2 kobiet z mięśniakami ( powyżej 80ml/ w okresie menstruacji ), zależne od umiejscowienia i wielkości mięśniaków. Czynniki zwiększające krwawienie to przerosty i polipy endometrium współistniejące z mięśniakami około 8-10%  spowodowane są lokalnym hiperestrogenizmem.
-objawy ucisku: mechaniczny ucisk mięśniaka na narządy sąsiednie-najczęsciej pęcherz moczowy ( częstomocz, parcie naglące, nietrzymanie moczu lub trudności z jego oddawaniem ),rzadziej jelita ( zwłaszcza przy mięśniakach dotyczących macicy tyłozgiętej ) okresowe zaparcia, niedrożność, ucisk kości krzyżowej-bóle krzyża.
-objawy bólowe: 30% kobiet z mięśniakami odczuwa ból o różnym nasileniu, w tym bolesne miesiączki.


INNE OPISYWANE OBJAWY KLINICZNE: 
-krwawienia do jamy otrzewnowej
-zaburzenia płodności
-poronienia
-zniekształcenie zarysu brzucha ( przy dużych mięśniakach)


MIĘŚNIAKI a MIĘSAKI
-podejrzenie nasuwają szybko rosnące mięśniaki zwiększające swoje wymiary liniowe od 50 do 100% ( w badaniu usg przezpochwowym ) w ciągu 6 miesięcy
-w badaniu usg  ( kolor doppler ) stwierdza się w naczyniach mięśniaka bogate unaczynienie mięśniakia, obserwuje się niższe wartości wskaźnika oporu ( RI< 0.35 )   

MIĘŚNIAKI a CIĄŻA
-częstość współistnienia mięśniaków i ciąży oceniana jest od 0.1 do 12.5 %
-u 27% niepłodnych kobiet stwierdza się występowanie mięśniaków.
-zmiana wielkości mięśniaków w czasie trwania ciąży dotyczy na szczęście jedynie 8-10% ciąż
-rzeczywista ilość powikłań dotyczy 10-30% ciężarnych z mięśniakami macicy są to:
-poronienia
-ciąże ektopowe
-poród przedwczesny
-krwawienia z dróg rodnych
-przedwczesne pęknięcie błon płodowych
-ograniczony wzrost wewnątrzmaciczny płodu
-zaburzenia rozwoju płodu
-przedwczesne oddzielenie łożyska

DIAGNOSTYKA RÓŻNICOWA 
Mięśniaki należy różnicować z:
-guzami jajnika, 
-guzami jajowodów, 
-guzamie w obrębie jamy brzusznej:jelita, węzły chłonne 

DIAGNOSTYKA OBRAZOWA:
-najczęściej badania ultrasonograficzne: ocena wielkości, lokalizacji, unaczynienia.
-sonohisterografia-podanie odpowiedniego płynu do jamy macicy, ocena ultrasonograficzna jamy macicy pod kontem różnicowania mięśniaki podśluzówkowe a polipy.

LECZENI OPERACYJNE: kiedy i u jakich pacjentek?
-nasilone krwotoki-niedokrwistość z niedoboru żelaza.
-objawy ucisku na pęcherz moczowy-moczowody  (możliwość wodonercza ), jelita, kość krzyżową.
-pojawienie się objawów otrzewnowych np. przy skręcie szypuły mięśniaka, martwica.
-w sytuacji w której niemożliwe jest wykluczenie guza jajnika.
-mięśniaki dużych rozmiarów.
-szybkiego wzrostu mięśniaków.
-mięśniaki podśłuzówkowe-obfite miesiączki.
-uczucie rozpierania i ucisku w podbrzuszu.
POWRÓT PŁODNOŚCI PO LAPAROSKOPOWEJ MIOMEKTOMII- dotyczy33.3-58.2% pacjentek, u których wielkość mięśniakowato zmienionej macicy nie przekraczała wielkości macicy w 10 tygodniowej ciąży.
Kiedy leczenie laparoskopowe: 
gdy średnica mięśniaków nie przekracza 5-7cm
masa do 1000-podsurowicówkowo.
Skuteczność histeroskopii w leczeniu mięśniaków podśluzówkowych ocenia się na 75-90%.
Mięśniaki z reguły operujemy, gdyż są stwierdzone w badaniu USG. Skutkiem tego postępowania jest fakt że około 90% histerektomii /  usunięcia macicy /jest wykonywanych z przyczyn nieonkologicznych.
EMBOLIZACJA TĘTNIC MACICZNYCH-1995 Ravin
-obecnie brak jasnych kryteriów kwalifikujcych do zabiegu.
-np.wg. zaleceń ACOG ( American Colege of Obstetricians and Gynecologists ) z 30.01.2004 zastosowanie embolizacji tętnic macicznych u kobiet  planujących macieżyństwo uznano za metodę eksperymentalną wymagającą dlaszych obserwacji klinicznych. 
-korzystny gdy średnica mięśniaka nie przekracza 12 cm
-po zabiegu zmniejszenie objetości mięśniaka o 50-60% w okresie jednego roku.
-powikłania: zespół poembolizacyjny ( około 40%) pacjentek: bółe brzucha, gorączka, wymioty osłabienie, objawy dysuryczne.
-zapalenie endometrium: 1-1.8% leczonych kobiet
-niewydolność jajników 1-2%. 


LECZENIE ZACHOWAWCZE MIĘŚNIAKÓW MACICY.

METODY CORAZ BARDZIEJ POPULARNE BO WIĘKSZOŚĆ PACJENTEK WYKAZUJE CHĘĆ ZACHOWANIA MACICY / SYMBOL KOBIECOSCI /.

-należy jednak pamietać, że w 30-40% przypadków po leczeniu zachowawczym następuje nawrót choroby.

LECZENIE  HORMONALNE najczęściej stosowane metody leczenia:

ANALOGI GnRH
-działanie wielokierunkowe: hypoestrogenizm / obniżenie poziomu estrogenów/-zmniejszenie przepływu krwi przez tętnice maciczne-zmniejszenie wielkości mięśniaka.
-leczenie w czasie 6 miesięcy zmniejsza objętość mięśniaka do około 60% ( przedział od 30 do 70% )-niestety po okresie około 6 miesięcy wielkość mięśniaków powraca do pierwotnych rozmiarów
-menstruacje-powracaję po około 10-12 tygodniach po podaniu ostatniej dawki leku
-3 miesięczne podawanie analogów przed planowanym zabiegiem chirurgicznym zmniejsza wielkość mięśniaków oraz utratę krwi w trakcie zabiegu operacyjnego, ale wg. niektórych autorów nieznacznie utrudnia przeprowadzenie zabiegu operacyjnego.
-leczenie prewencyjne nawracających mięśniaków po uprzednim leczeniu operacyjnym. Schemat: 4 miesiące po operacji, kontynuacja przez 36 miesięcy podając lek raz w roku przez okres 12 miesięcy.
Objawy niepożądane:
-55% objawy naczynioruchowe
-33% pocenie
-27% bóle głowy
-8% labilność emocjonalna
-atrofia urogenitalna
-zaburzenia libido
-osteopenia
-wzrost ryzyka wystąpienia chorób układu sercowo-naczyniowego
-dość często konieczność stosowania add back therapy ( dodanie do terapii leku antykoncepcyjnego-podwyższa koszty terapii ).


TIBOLON
 Syntetyczny związek steroidowy działający estrogennie, progestagennie słabo androgennie. Stosowany wspólnie wraz z terapiami GnRH, lub samodzielnie u kobiet w okresie pomenopauzalnym z pojedynczymi do 5cm bezobjawowymi mięśniakami. Mało popularny w terapii mięśniaków.



SELEKTYWNE MODULATORY RECEPTORA ESTROGENOWEGO 

JAK DZIAŁAJĄ:
SERM ( selective estrogen receptor modulatory ) jak działają:
-antagonizm w stosunku do receptora estrogenowego ( kości, naczynia krwionośne, macica, pierś )
-stosowane głównie w skojarzeniu z analogami GnRH.
-mała popularność

ANTAGONIŚCI PROGESTERONU 
mifepristone ( RU 486 ), lilopristone ( ZK 98734 ), onapristone ( ZK 98299 )
syntetyczny steroid o działaniu antyprogestagenowym, kompetycyjny antagonista progesteroonu na poziomie receptorów. Zmniejszenie objętości mięśniaków 52-53 % po 12 miesiącach stosowania zaobserwowano w 4.8% prosty rozrost endometrium, terapia droga mało popularna.

SELEKTYWNE MODULATORY RECEPTORA PROGESTERONOWEGO (SPRM)

JAK DZIAŁAJĄ:

-bezpośrednie działanie na mięśniaki poprzez:
połączenie antagonistycznego i agonistycznego wpływu na receptor progesteronowy co powoduje:
-hamowanie proliferacji / rozrostu /  komórek mięśniaka
-indukcja apoptozy ( procesu niszczenia komórek mięśniaka )
-hamowanie czynników wzrostu IGF-1, TGF-3 
co w konsekwencj prowadzi do zmniejszenie się wielkości mięśniaka.


OCTAN ULIPRYSTALU-nowy lek
proponowana dawka dzienna to 1 tbl(5mg) na dobę, długość kuracji 3 miesiące.

EFEKT DZIAŁANIA:
-redukcja obfitych krwawień po 7-10 dniach od rozpoczęcia podawania leku- efekt niezmiernie ważny dla pacjentek z obfitymi krwawieniami miesięcznymi towarzyszącymi obecności mięśniaków / + anemia /.
-3 miesięczne leczenie powoduje redukcję mięśniaków od 30 do 50% ich początkowej wielkości. 
WAŻNE:
Po 3 miesięcznym leczeniu około 50% pacjentek nie musi być operowana !!!
WAŻNE:
-należy pamiętać że lek może być podany ustaleniu dokładnego rozpoznania i wykluczeniu ciąży.
W trakcie leczenia u pacjentek obserwowano niewielką ilość objawów ubocznych takich jak:
-najczęściej brak miesiączki-to pożądany skutek dla pacjentek
-uderzenia gorąca-nasilenie łagodne lub umiarkowane, objawy nie powodowały konieczności zaprzestania leczenia i u większosci pacjentek ustępowały samoistnie.
-wzrost grubości endometrium tylko u 10-15% pacjentek-zmiany odwracalne tzw. zmiany endometrium związane z modulatorem receptora progesteronowego ang. PAEC.
-pozostałe objawy uboczne takie jak: bóle głowy obserwowane były niezmiernie rzadko. 
WAŻNE: 
-powrót miesiączki po 4 tygodniach od odstawienia leku.
W trakcie terapii (ważne z przyczyn endokrynologicznych ):
-brak wpływu leczenia na poziomy w surowicy krwi takich hormonów jak:
TSH, ACTH, PRL
-w trakcie terapii estradiol na poziomie wczesnej fazy folikularnej, brak objawów wypadowych towarzyszących leczeniu, a także konieczności podawania add back therapy.
-nieznaczny spadek poziomu FSH / filikostymuliny / w trakcie leczenia z okresowym wzrostem grubości endometrium.

Anazlizując dane kliniczne dotyczące nowo wprowadzanego leku, należy sądzić że będzie on popularnym preparatem zarówno do leczenia zachowawczego mięśniaków, jak i do terapii przygotowującej do wykonania mniej inwazyjnego zabiegu operacyjnego. 

1 komentarz:

znaczek pisze...

Co to jest filikostymulina?